逆行气管插管在高位颈髓损伤并呼吸衰竭患者中的临床应用

刘晓峰等

[摘要] 目的 评价逆行气管插管在高位颈髓损伤并呼吸衰竭患者中的临床应用效果。 方法 选取2010年8月～2013年7月本科收治的42例高位颈髓损伤并呼吸衰竭患者，随机分为对照组（20例）和治疗组（22例），对照组行经鼻纤维支气管镜引导气管插管，治疗组行逆行气管插管，观察两组患者首次气管插管成功率、插管时间、插管时出血率、插管后呼吸机相关性肺炎发生率、插管后气胸发生率、插管后脱离呼吸机成功率及成功脱机患者的机械通气时间。 结果 对照组首次气管插管成功率为95.0%，治疗组为95.5%，差异无统计学意义（P=0.732）；对照组插管时间为（5.13±1.84） min，治疗组为（3.97±1.09） min，差异有统计学意义（t=2.503，P=0.016）；对照组插管时出血率为10.0%，治疗组为13.6%，差异无统计学意义（P=0.547）；对照组插管后呼吸机相关性肺炎发生率为5.0%，治疗组为9.1%，差异无统计学意义（P=0.537）；对照组插管后气胸发生率为5.0%，治疗组未发生气胸，差异无统计学意义（P=0.476）；对照组插管后脱离呼吸机成功率为80.0%，治疗组为81.8%，差异无统计学意义（P=0.594）；对照组成功脱机患者的机械通气时间为（103.9±34.5） h，治疗组为（100.0±37.9） h，差异无统计学意义（t=0.347，P=0.765）。 结论 逆行气管插管在高位颈髓损伤并呼吸衰竭患者中插管成功率高，插管时间上有一定优势，可广泛应用于临床。

[关键词] 高位颈髓损伤；呼吸衰竭；逆行气管插管

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0168-03

[Abstract] Objective To evaluate the application of retrograde tracheal intubation in the high-level spinal cord injury patients with respiratory failure. Methods 42 patients with high-level spinal cord injury combined with respiratory failure treated in our hospital from August 2008 to July 2013 were selected，and were randomly divided into treatment group （22 patients） and control group （20 patients）.Nasal trachea cannula guided by bronchoscope was given to the control group，while retrograde tracheal intubation was taken to the treatment group.The success rate of intubation at first time，intubation time，incidence of bleeding and the incidence of ventilator-associated pneumonia，the incidence of pneumothorax after intubation，the success rate off ventilator after intubation and the duration of mechanical ventilation in patients successfully offline of the two groups were compared. Results The success rate of intubation at first time in the control group was 95.0%，while the treatment group was 95.5%，the difference was not significant （P=0.732）.The intubation time in the control group was （5.13±1.84） min，while the treatment group was （3.97±1.09） min，the difference was significant （t=2.503，P=0.016）.The incidence of bleeding in the control group was 10.0%，while the treatment group was 13.6%，the difference was not significant （P=0.547）.The incidence of ventilator-associated pneumonia in the control group was 5.0%，while the treatment group was 9.1%，the difference was not significant （P=0.537）.The incidence of pneumothorax after intubation in the control group was 5.0%，while the treatment group did not occur，the difference was not significant （P=0.476）.The success rate off ventilator after intubation in the control control group was 80.0%，while the treatment group was 81.8%，the difference was not significant （P=0.594）.The average duration of mechanical ventilation in patients successfully offline in the control group was （103.9±34.5） hours，while the treatment group was （100.0±37.9） hours，the difference was not significant （t=0.347，P=0.765）. Conclusion The application of retrograde tracheal intubation in the high-level spinal cord injury combined with respiratory failure is easier to control the success rate of intubation duration，and there are certain advantages on intubation time.It can be widely applied in clinic.endprint

[Key words] High-level spinal cord injury；Respiratory failure；Retrograde tracheal intubation

高位颈髓损伤并呼吸衰竭是常见急危重症之一，气管插管是抢救此类患者的常见方法，为防止脊髓损伤患者气管插管时发生继发性神经损伤，气管插管时患者头部须严格制动，经鼻纤维支气管镜引导气管插管是此类患者常用气管插管方法，但此方法设备昂贵，技术要求高，插管前准备时间长，且易受痰液及出血影响[1]。选择一种简便易行、成功率高的气管插管方法十分必要。本研究评价逆行气管插管在高位颈髓损伤并呼吸衰竭患者中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年8月～2013年7月本科收治的42例高位颈髓损伤并呼吸衰竭患者，其中颈髓损伤节段（以颈椎MR提示的颈髓最高损伤节段为准）C3及C3以上为高位损伤。其中男性23例，女性19例，年龄18～72岁，平均49.8岁；致病原因：交通事故伤14例，高处坠落伤18例，压砸伤2例，摔伤4例，颈骨折脱位4例。患者均有呼吸衰竭表现并达到建立人工气道指征。入科前昏迷、已建立人工气道、合并严重休克或活动性出血、6 h内需急诊手术的患者不在本研究范围。入科后，采用数字表法随机分为治疗组（22例）和对照组（20例），两组患者的性别、年龄、颈髓损伤致病原因、插管前呼吸衰竭程度等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理管理委员会同意。采取前瞻、随机和对照的研究。

1.2 方法

所有患者的治疗均来自课题组成员，所有课题组成员均能熟练掌握逆行气管插管及经鼻纤维支气管镜引导气管插管技术，操作方法如下[2-3]。

1.2.1 术前用药 静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼0.05 mg/kg，均以患者可耐受气管插管为宜。

1.2.2 治疗组行逆行气管插管 术巾暴露患者颈前部，取环甲膜下第1、2或2、3气管环间隙为穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉，用10 ml注射器接16号深静脉穿刺针带抽吸负压垂直进针1.0 cm左右见气泡入注射器，确认进入气管，注入2%利多卡因3 ml麻醉气道，后针尖朝向声门水平呈30°角进针0.3 cm，朝口腔方向导入“J”型深静脉导丝，用喉镜撑开患者口腔，将导丝用钳子夹出前端抽出适当长度，然后套上合适型号气管导管。助手双手牵住导丝两端，操作者左手用喉镜撑开患者口腔，右手执气管导管顺着导丝向气管滑入，在插管距门齿约15 cm时到声门口若有阻力，可将气管插管轻柔稍旋转并前插，气管插管前进后再次出现阻力，助手感到导丝张力增加，气管插管有进出气流，表明此时气管插管已顺利进入气管，从插管内拔除导丝，使气管导管继续深入达到合适位置，给导管气囊充气并用牙垫固定。

1.2.3 对照组行经鼻纤维支气管镜引导气管插管 选择较通畅的一侧鼻腔（通常选择右侧），在鼻腔内滴入2～3滴1%麻黄碱液，减少鼻腔损伤，在气管导管和纤维支气管镜前端涂润滑石蜡油，将气管导管套上纤维支气管镜，从术侧鼻腔逐渐插入纤维支气管镜，调节其方向，顺序进入鼻咽、咽喉、声门，进入气管，当纤维支气管镜前段到达气管隆突上2 cm时，停止进入，右手将气管插管沿纤维支气管镜插入气管内。用纤维支气管镜观察插管插入深度，确保其位置在距隆突上2 cm，拔出纤维支气管镜，给导管气囊充气并牙挚固定。

1.3 观察指标

观察两组患者首次气管插管成功率、插管时间。观察插管后2 d颈部穿刺点是否出血、血肿形成及鼻口腔是否出血，据此计算插管出血率。插管后呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率情况：两组患者插管成功后行痰培养，48 h后不定期多次行痰培养检查，结合临床及胸片变化判定是否发生了VAP。VAP诊断标准[4]：体温>38℃或<36℃，白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，呼吸道有脓性分泌物，胸部X线片显示新发或进展性肺部浸润阴影，两次支气管深部痰液或纤维支气管镜肺泡灌洗液细菌培养为同一种病菌，并排除急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病。两组患者插管后气胸发生率：以床旁胸片诊断为标准[5]。两组患者插管后脱离呼吸机成功率：所有患者均按常规以低水平压力支持通气（5～7 cm H2O）进行2 h自主呼吸试验，自主呼吸试验通过并持续脱机24 h以上者认为是成功脱离呼吸机[6]。观察成功脱机患者的机械通气时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本均数t检验；计数资料采用Fisher确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组首次插管成功率、插管出血率、插管后VAP发生率、插管后气胸发生率、插管后脱离呼吸机成功率、成功脱机患者的机械通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组气管插管时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

高位颈髓损伤是重症医学科常见急危重症之一，从解剖角度看，颈3、4、5神经前支共同构成膈神经，而肋间肌神经支配呈现出阶段性，由胸2至胸12的神经依次支配[7-8]，当颈髓损伤波及相应神经根时，其支配的呼吸肌功能必然会受到影响，故高位颈髓损伤易合并呼吸衰竭[9]，常需建立气管插管行机械通气治疗。为防止气管插管时发生继发性神经损伤，气管插管时患者头部须严格制动，常为困难气道插管。

国内外学者采取经鼻纤维支气管镜引导气管插管来解决此类患者气管插管困难问题[10]，实践表明，经鼻纤维支气管镜导引气管插管患者耐受性好，并能了解气道情况，完成吸痰等治疗，但设备昂贵，技术要求高，术中可合并鼻道损伤，易受痰液、出血的影响，有时因脉搏血氧饱和度低而终止手术。谢书奇等[11]采用逆行气管插管法应用于颈椎骨折手术患者，认为其简单易行，成功率高，且不加重脊髓损伤。而针对呼吸衰竭患者，国内学者亦用逆行气管插管术取得良好效果[12-13]。本研究对高位颈髓损伤合并呼吸衰竭患者采用逆行气管插管和经鼻纤维支气管镜引导下气管插管两种方法建立人工气道，显示在首次插管成功率方面，两种方法无明显区别，在出血率、VAP发生率、气胸发生率、脱机成功率及成功脱机患者平均机械通气时间方面亦无明显差异，而插管时间方面，经鼻纤维支气管镜引导气管插管时间为（5.13±1.84） min，逆行气管插管时间为（3.97±1.09） min，两组差异有统计学意义，提示逆行气管插管成功率高，没有明显增加插管出血率、VAP发生率、气胸发生率、脱机成功率及成功脱机患者平均机械通气时间。有研究提示[14]，经鼻纤维支气管镜引导气管插管VAP发生率较高，但本研究中并未发现逆行气管插管在这方面有何优势，这可能与VAP认识的逐步提高及预防的到位有关。在插管时间方面逆行气管插管较经鼻纤维支气管镜引导气管插管明显缩短，提示逆行气管插管在急救患者中有较高的应用价值[15]。endprint

综上所述，逆行气管插管在高位颈髓损伤并呼吸衰竭患者中首次插管成功率高，有一定时间优势，没有明显增加患者的并发症，且操作简单，设备要求不高，可广泛应用于临床。

[参考文献]

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（收稿日期：2044-10-10 本文编辑：郭静娟）endprint

综上所述，逆行气管插管在高位颈髓损伤并呼吸衰竭患者中首次插管成功率高，有一定时间优势，没有明显增加患者的并发症，且操作简单，设备要求不高，可广泛应用于临床。

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（收稿日期：2044-10-10 本文编辑：郭静娟）endprint

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（收稿日期：2044-10-10 本文编辑：郭静娟）endprint