急救四种记录单合一的实践

2014-12-14徐国芳

江苏卫生事业管理 2014年6期

徐国芳

急危重患者进入急诊抢救室处置，护送检查、住院的每个环节，要求医护人员做到想到位、处置到位、记录到位，实际工作中既要高效急救，又要保证急诊抢救室病人入室处置登记、危重病人陪送、陪检登记等及急诊与病房、手术室、ICU 之间危重病人交接记录和急诊抢救记录单完整规范。在转运中携带多本则不方便，容易存在记录不全、交接不清的问题，为了确保患者安全，我们将上述四单合一，2013 年4月至2014 年3 月使用后收到良好的效果。

1 急诊病人四记录单合一设计的背景及具体内容

根据急诊实际情况和转运环节中存在的问题，科内护士一起讨论改进四本合一记录单，以减少重复记录病人基础资料，一单伴随病人，记录病人入室急救到护送住院的全过程，利于提高急诊患者的转运交接质量。每位病人1 单，正面是入室登记、护送检查、护送住院3 个阶段的病情，背面是急救记录，见表1、2。

表1 如东县人民医院急诊科抢救室病人入室、陪检、护送住院记录单

2 使用方法

2.1 记录单装订成册每册使用时封面注明启用和结束日期;能用方框内勾选的，不用文字叙述。

2.2 接诊护士接诊病人处置后逐项填写入室登记其中外院送入者，到XX 医院后由护送者签名，在“注”后写明带入的药物名称、数量。

2.3 护送检查记录护士护送检查前认真评估患者，做好转运前的常规准备，在护送检查栏逐项填写，护送患者去检查，检查科室接受者签字;备注栏中可填写病情变化的内容或直接从医技科室护送住院的说明。

2.4 护送住院记录护送护士在转运前按转运流程:先电话通知接受科室，告知患者病情，需准备的设备器材，指导家属办理住院手续，再次评估病人病情并逐项记录，评估转运工具性能，按需携带急救药箱、器材，护送病人到转入科室，向转入科室护士逐项交清记录单内容，无异议双方签名，对所测生命体征有变化的由接受者在备注中注明。护送护士带回记录本，由急诊科保存。

2.5 抢救记录记录病人在急诊急救全过程中的每个时间点的急救详细措施。该抢救记录系护士记录内容，统一在急诊科保存，不随病人归档住院病历。医生的记录，详细内容在病人门诊病历上，随病人转入病区。

3 体会

一是2013 年4 月至2014 年3 月需要护送的有1 765 例患者，该表格的使用，能够全面反映病人的救治过程，体现了急救工作的连续性。二是新记录单的使用，避免护士重复记录患者基本信息的情况，方便护士获得患者的信息;护士接诊处置、交接班时更认真、更主动、更到位，避免了交接班的遗漏，使护理工作的各环节更紧凑，加强了护士工作的责任心，大大提高了急诊护理质量和工作效率。三是查阅该记录单，进行病例回顾，发现救治中的安全隐患，及时整改，通过对病例详细的分析点评，培训新入科护士，提高年轻护士的急救思维能力、安全意识和急救时间窗的意识。四是可作为维护医患双方权益的有力证据，也是实行系统化整体护理的重要体现［1］。五是促进了医生、护士、工勤人员间的密切协作，规范了病人入室急救、护送检查、转运交接的流程，避免了许多因交接不清引发的护理人员内部及科室间的纠纷［2］。