某肿瘤专科医院多部门协作防控多重耐药菌传播医院感染管理

朱娟芳 周守君 王金华 魏 青 孟爱凤 梁志超 邹燕兰 严 枫*

据估计，20%～40%的医院感染与通过手直接或间接接触引起的交叉感染有关，研究显示医院污染的环境与MDROs(multi-drug resistant organisms，多重耐药菌)、诺如病毒等传播有关［1，2］，这些病原体在环境中能存活不同的时间［3］。MDROs 一旦进入医疗机构，耐药菌株的传播和持续存在取决于两个因素:一是存在易感人群抗菌药物使用的选择性压力、来自大量定植或感染患者潜在的传播增加;二是感染预防控制措施遵守与实施的效果［4］。因此，MDROs 感染的预防与控制是目前国内外医院感染管理领域面临的难题和挑战，也是我们医院感染管理者应尽的责任与义务。原卫生部办公厅连续出台《多重耐药菌医院感染控制工作的通知(卫办医政发〔2008〕130 号)》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)的通知(卫办医政发〔2011〕5号)》(以下简称〔2011〕5 号文)以及《多重耐药菌感染防控国家行动计划(初稿)(2014)》等文件。依据〔2011〕5 号文精神，医院开展多部门协作防控MDROs 传播工作，取得一点成果。现将实践经验报道如下:

1 临床资料及统计方法

1.1 临床资料 对临床肿瘤患者送检微生物培养标本检出MDROs 开展目标性监测;按时间分成两阶段(2012 年度和2013 年度)，2012 年医院收治患者32 458 例，实际占用总床日数435 909 天，临床送检微生物培养标本1 573 份;2013 年医院收治患者40 830例，实际占用总床日数504 963 天，临床送检微生物培养标本1 965 份。

1.2 定义 (1)多部门协作防控MDROs 感染:多部门是指:医务、门诊、护理、医保、医院感染管理、信息、设备、后勤等医院管理部门;临床各科室尤其是重症监护病房(ICU);药剂、检验等临床医技部门多部门合作防控医院感染。(2)多重耐药菌:是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。(3)医院感染暴发:医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3 例及以上同种同源感染病例的现象［5］。(4)本报道MDROs 感染包括MDROs医院感染和MDROs 社区感染。

1.3 统计方法 数据收集整理采用Excel，统计分析运用Epicalc 2000，计算率、百分比，显著性采用卡方检验，显著性判断界值P=0.05。

2 多部门协作防控MDROs 传播医院感染管理的措施

2.1 组织建设 在医院领导下由医院感染管理科牵头，医务、护理、药剂、信息、微生物实验室、后勤等部门参与，每半年召开联席会，遇事适时召开会议。

2.2 制定制度和明确职责 根据〔2011〕5 号文精神制定相关内容。

2.3 多部门协作防控MDROs 传播医院感染管理措施

2.3.1 营造感控文化氛围，争取医院员工人人参与，多部门分工协作防控MDROs 传播。我们采取了下列措施:(1)2012 年开展不同形式、不同岗位、不同人群培训共19 次，并举行了为期6 周的“感控文化宣传月”活动，进行了全院范围内的感控知识竞赛;(2)2013 年在“感控文化宣传月”活动的基础上，开展不同形式(1 天1 病区走访式手卫生和防控MDROs 传播知识宣传活动、医院感染暴发演练等)培训75 次，其中由微生物实验室开展“正确送检规范操作”培训3 次;(3)下发依据〔2011〕5 号文精神编写的“多重耐药菌临床通知单”书面宣教资料，发现1 例宣教1 例;(4)每季度在院网“感控园地”进行相关政策和内容的宣传。

2.3.2 加强MDROs 目标性监测。目的是早发现、早诊断、早隔离、早治疗感染患者。首先临床重视送检标本的采集;其次微生物实验室承担标本质控和微生物培养工作，阳性培养结果第一时间用电话和信息系统通知临床科室;临床药师指导并监督临床按药敏用药;医院感染管理科以MDROs 感染患者为目标对象，将“多重耐药菌临床通知单”宣传到管床医师和护士长并签字。在临床诊疗过程中做到发现1 例干预1 例，感控专职人员适时督查确保感控措施落实至治愈或患者出院。

2.3.3 落实隔离措施。在标准预防的基础上执行接触隔离［6］。(1)强调床旁隔离。具体措施:①放置明显隔离标识，标识颜色为规范统一要求蓝色，并印有接触隔离字样;②床旁配有手消毒液;③诊疗操作符合接触隔离要求。(2)复用医疗器械的洗消灭菌。执行医院《多重耐药菌感染患者复用器械处置流程》和《多重耐药菌感染患者复用器械供应室处置流程》、一般器具及物品的洗消以〔2011〕5 号文精神执行。(3)医务人员在诊疗过程中规范操作规程。执行无菌技术操作和消毒隔离技术操作;制定并落实了《MRSA 和VRE 传播防控措施》《医院感染院内传播防控措施》等;环境清洁和消毒工作做到MDROs 源头控制，在《病区环境清洁消毒操作流程》中，细化了MDROs 感染患者床单位及环境清洁的操作方法;MDROs 感染患者诊疗过程产生的医疗废物，按照医疗废物有关规定进行处置和管理。(4)执行医务人员手卫生。手卫生是标准预防和接触隔离的重要环节，MDROs 感染患者诊疗场所，除了提供便捷可得手卫生设施和速干手消毒剂外，要求医务人员在接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前后，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后严格执行手卫生。

2.3.4 重视信息畅通与反馈。MDROs 病例从送检培养到治愈出院的信息资料均可追溯。检查培养结果信息系统和电话报告;在相关措施的落实过程中，做到个案跟踪和反馈;医院MDROs 感染情况每季度院网公布，并向院领导、医院感染管理委员会、多部门协作科室及临床进行书面反馈。

3 结果

3.1 感染理念与执行力提高 临床医务人员对MDROs 医院感染隔离措施知晓度从干预前37.7%上升到干预后97.8%，手卫生执行力提高。

3.2 临床送检标本 2012 年共发现4 份不合格标本，2013 年仅1 份标本不合格，为留取尿液容器未用无菌管，见表1。

表1 临床送检标本质量情况

3.3 MDROs 感染患者和感染人数千床日检出率2012 年检出MDROs 标本141 份，感染人数86(男59 例，女27 例，平均年龄59 岁)，感染例次数为87，MDROs 感染人 数千床 日检出率为 0.197‰(86/435 909)。2013 年检出MDROs 标本145 份，感染人数100(男72 例，女28 例，平均年龄59 岁)，感染例次数为108，MDROs 感染人数千床日检出率为0.198‰(100/504 963)。见表2。

表2 MDROs 感染患者和感染人次千床日检出率(‰)

3.4 MDROs 感染传播监测情况 目标感染期间没有发生MDROs 感染传播病例和MDROs 感染暴发事件。

4 结论

医疗单位防控MDROs 传播是一项系统工程，涉及面广、干预技术多;医院领导重视完善组织是保障;制定制度和明确职责是依据;落实感控措施是关键。(1)营造感控文化氛围以支持和促进期望防控MDROs 传播行为为目的。开展多形式、多途径、多层次、高频率培训提高了防控MDROs 传播意识，项目实施前后医务人员对隔离措施知晓度和手卫生依从性均有提高［7］。(2)强调标本正确送检和处理的质控观点。目标性监测临床标本合格率达99.7%以上，这是提高培养结果正确率的有效保障;因为MDROs 的检出是防控MDROs 传播的前提。(3)加强MDROs 目标性监测。首先，MDROs 源头控制，努力做到早发现、早隔离，全程跟踪。临床紧紧围绕难治疗性病例及时送检培养;微生物实验室及时诊断;培养结果电话和信息系统报告不仅提高了时效性，而且确保MDROs 信息连续性，为MDROs 无缝隙管理创造条件。其次，“多重耐药菌临床通知单”的落实，不仅坚持执行“标准预防和接触隔离”等规范要求，而且提高了医务人员防控MDROs 传播意识;另《多重耐药菌感染患者复用器械处置流程》《MRSA和VRE 传播防控措施》等操作规程的执行均发挥了切断MDROs 传播途径的作用。再次，保护易感人群。诊断、按药敏用药和对患者执行“隔离措施”等均能体现时效性，特别是隔离措施执行不仅对感染患者起到保护性作用，而且对医院员工免受感染也很重要。

研究显示，基于临床微生物培养结果的发生率与来自ASC 数据得出真实的MDROs 传播率仍有高度相关性［8］，这些结果提示仅仅依据临床微生物培养来监测MDROs 传播率是可以代替使用的。医院2012 和2013 年度MDROs 感染人数千床日检出率分别是0.197‰和0.198‰，差异性无统计学意义(P=0.5198)，期间无证实MDROs 感染传播病例和MDROs 感染暴发事件，可见在常态管理下获得的感染率相近，说明MDROs 感染情况处于比较平稳状态，MDROs 感染处于散发状态;也体现了此管理模式的长效性和可操作性。尽管当下医疗机构无法阻止MDROs 携带进入，但医疗机构尽可能通过多部门协作持续改进阻断MDROs 在其内部传播。医院实施的MDROs 源头控制、切断传播途径过程的隔离措施和全程信息畅通等多部门协作防控MDROs传播医院感染管理有效。

1 胡必杰，倪晓平，贾金爱.医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践［S］.上海科学技术出版社，2012.:6.

2 Rebmann T，Rosenbaum P A.Preventing the transmission of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii:an executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，s Elimination Guide［J］.Am J Infect Control，2011，39(5):439-441.

3 Dettenkofer M，Spencer R C.Importance of environmental decontamination-a critical view［J］.Hosp Infect，2007，65 Suppl 2:55-57.

4 胡必杰，宗志勇，顾克菊，主编.多重耐药菌感染控制最佳实践［M］.上海:上海科学技术出版社，2012:6.73.

5 卫生部办公厅.关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知(卫办医政发〔2011〕5 号)［S］.2011.

6 张苏明.医疗机构医务人员医院感染管理【三基】训练指南［M］.南京:东南大学出版社，2011.:18-29.

7 朱娟芳，高晓东，邹燕兰，等.肿瘤专科医院耐甲氧西林金黄葡萄球菌感染临床预防控制的研究［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(7):1717-1719.

8 Huang SS，Rifas-Shiman SL，Warren DK，et al.Improving methicillin-resistant Staphylococcus aureus surveillance and reporting in intensive care units［J］.J Infect Dis，2007，195(3):330-338.