ICU 老年危重患者行经皮扩张气管切开术加囊上吸引的护理对策和应用

方 静 俞 颖 冯 萍

ICU 老年患者病情危重，常伴有不同程度的意识障碍，气道保护能力差，此类患者均需要建立有效的人工气道进行较长时间的机械通气，传统的气管切开术后并发症多，气管套管气囊不能完全防止声门下的分泌物被误吸，从而使呼吸机相关性肺炎发生的危险性增加。近年来，随着微创技术不断发展，气管切开在重症患者中的应用也逐渐增多。我院ICU 对2010 年1 月至2011 年4 月32 例老年患者行经皮微创气管切开术(percutaneous dilation tracheostomy，PDT)应用持续囊上吸引及气管切开术常规护理措施，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 2010 年1 月-2011 年4 月，在我院ICU 中行PDT 患者32 例，其中男21 例，女11 例，年龄(76.1 ±8.6)岁。病种:肺部感染11 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期10 例，脑梗塞伴肺部感染4例，高血压脑出血2 例，颅脑外伤3 例，其他2 例;传统气管切开术(traditional surgical tracheostomy，TST)组36 例，均为同期收住ICU 老年患者，其中男23例，女13 例，年龄(75.0 ±6.8)岁。病种:慢性阻塞性肺疾病急性加重期10 例，肺部感染9 例，脑梗塞伴肺部感染9 例，高血压脑出血4 例，颅脑外伤2例，其他2 例;两组在性别和年龄上无显著差异(P ＜0.01)，术前观察气管切开区域均无急性感染，触诊颈前标志清晰，术前常规给予咪达唑或丙泊酚镇静，手术时呼吸机氧浓度调至100%，持续监测血压、心率及脉氧饱和度，两组原有气管插管均为22 例。

1.2 方法 TST 组采用常规耳鼻喉科气管切开术，手术由耳鼻喉科医师实施，放置的气管套管均为一次性气管套管，术后应用气管切开术常规护理措施;PDT 组采用经皮微创气管切开术，手术由ICU 医生独立完成，装置为与一次性气管套管同一品牌的的一次性带囊上吸引套管，术后应用持续囊上吸引及气管切开术常规护理措施。

1.3 护理对策 TST 组应用气管切开术后常规护理对策，PDT 组应用气管切开术后常规及囊上吸引护理对策。

1.3.1 气管切开术后常规护理。(1)病房环境保持清洁、安静、空气流通、温度在20℃左右，湿度保持在60%～70%，室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面，每日用紫外线灯照射2 次。(2)用物准备:负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘放置常规用物。(3)体位:保持患者半卧位，如无禁忌，患者均采用30°～45°半卧位(加拿大危重病医学会推荐若无禁忌症应保持此体位)［1］，每2 小时给患者进行翻身、拍背、机械辅助排痰。(4)口腔护理每天4～6 次。(5)正确吸痰:TST 组采用常规吸痰方法吸引气管切开导管内的滞留物。(6)护理要保持气管切口的清洁，每日更换无菌纱布，更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤，再更换双层无菌纱布，注意观察伤口有无出血、感染等情况。(7)心理护理。加强护士自身素质的培养，建立良好的护患关系，消除患者的焦虑情绪。

1.3.2 囊上吸引的护理。PDT 组采用经皮微创气管切开术放置一次性带囊上吸引套管，术后应用气管切开术常规吸痰护理措施及带囊上吸引可冲洗的气管切开导管(此导管于气囊上方配有2 个附加管腔，1 个是冲洗管腔，另1 个是吸引管腔)行持续囊上吸引加间断冲洗。(1)方法是将气管切开导管的吸引管腔端连接于中心负压吸引装置，吸引的分泌物引流于痰液收集器中。(2)监测气囊压力。对于机械通气患者行持续声门下吸引时应每4 小时进行1 次气囊压力监测和校正，保持气囊压力在25～30 cmH2O。(3)保证吸引通畅，预防气道黏膜出血。(4)监测生命体征。操作时应注意观察患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。(5)口腔护理。加强口腔护理可减少口腔内细菌的滋生与繁殖，每日行口腔护理4～6 次。

1.4 观察指标 观察两组患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、机械通气时间、围手术期并发症(切口感染等)。通过监测动脉血气、体温、血常规、气道分泌物细菌学培养结果、影像学改变，观察两组患者VAP 发生率。

1.5 统计学分析 数据资料用SPSS 12.0 统计软件包进行分析处理。计量资料数据以均数±标准差)表示，两组机械通气时间采用t 检验，两组并发症及呼吸机相关性肺炎发生率采用χ2检验，α 水平取＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

PDT 组呼吸机相关性肺炎发生率明显低于TST组，P ＜0.05，机械通气时间两组无显著差异(P ＞0.05，见表1)，PDT 组切口感染等并发症的发生率少于TST 组，但两组比较无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。两组均未出现食管气管瘘、气管狭窄、套管脱出等并发症。

表1 两组术后并发症发生率比较 (例)

3 讨论

PDT 是近年国内外开展的一项新技术，并发症少，操作易行。临床应用表明这是一项微创的、安全迅速、有效的长期气道管理方法［2，3］，尤其适合于ICU 需长期机械通气的老年危重病人和需要紧急进行气管切开的病人［4］。有研究表明，正常口咽部分泌物中，1 ml 含有107cfu～108cfu，含细菌的分泌物滞留、沉积于气切导管的气囊上方，当气囊的压力过低(＜20 cmH2O)，滞留沉积物就会经导管气囊与气管壁之间的间隙吸入下呼吸道，造成VAP［5］。常规吸痰方法难于到达气囊上方吸取滞留物，使得清除气囊上方滞留物较为困难。本研究对气囊上方分泌物进行持续的囊上吸引加间断冲洗，能有效清除滞留在气囊上方的分泌物，从而减少了分泌物下行所致的感染;而且，使用一次性带囊上吸引套管行持续吸引加间断冲洗较之普通的气管切开导管吸痰更加充分，能够保证有效地进行囊上滞留物的引流及清除。本研究表明，PDT 组患者VAP 等相关感染发生率显著低于TST 组。VAP 等相关感染的发生率的降低可以提高ICU 老年危重症患者的治愈率，最终降低老年危重症患者的病死率，在ICU 老年危重患者中值得进一步推广应用。

1 Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practiceguideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Annals of Intermal Medicine，2004，141(3):305-313.

2 Joshi S，Agrawal B，Deo GP，et al.Percutaneous dilational tracheostomy:an initial experience in community based teaching hospital［J］.Kathmandu Univ Med J (KUMJ)，2006，4(3):275-280.

3 Beltrame F，Zussino M，Martinez B，et al.Percutaneous versus surgical bedside tracheostomy in the intensive care unit:a cohort study［J］.Minerva Anestesiol，2008，74(10):529-535.

4 Madero Pérez J，Vidal Tegedor B，Abizanda Campos R，et al.Percutaneous tracheostomy in ventilated patients［J］.Med Intensiva，2007，31(3):120-125.

5 杨丽萍，柴守霞，刘婷.声门下吸引在预防呼吸机相关性肺炎中的作用［J］.护理研究，2010，24(3C):774-775.