医药价格改革对句容市城乡医院业务影响分析

毕庆森

句容市2010 年2 月在乡镇(社区)医院实施基本药物零差率销售及相应的配套改革，2013 年1 月1 日起，又开始在市人民医院、中医院、妇幼保健院等3 所二级医院实施公立医院医药价格综合改革。其具体举措是“四降一提一试行”，即对4 830 个参保和非参保品规的药品实行零差率销售，取消MRI、CT 指导价格上浮15%的规定，降低“肝功能检验组合”“住院生化组合”检验价格，对单价2 000 元以上单品种高值耗材零利率销售;提高诊查、护理、临床诊疗及手术等医疗服务项目收费标准;对“腹腔镜下手术治疗胆囊结石”等9 个病种试行按病种收费。为了解上述综合医改措施实施前后市级与乡镇医院的业务收入、工作量变化等情况进行对比分析，为综合医改措施的效果评估提供依据。

1 方法与结果

1.1 方法 通过句容市卫生系统财务报表收集综合医改措施实施前后3 家市级医院与16 家乡镇医院(社区卫生服务中心)的业务工作量及经济收入数据进行比较分析，同时通过对部分医疗服务机构相关人员进行访谈，收集定性资料辅助分析。

1.2 结果

1.2.1 实施医药价格综合改革前后城乡医院工作量变化情况，见表1。

表1 城乡医院门诊及出院情况

全市门诊总人次有明显增长。16 家乡镇医院中除2 家负增长(-1%、-10%)外其余均有不同幅度的增长，最高增幅23%;3 家市级医院增长幅度分别为6%、16%和30%;在平均增长幅度上，市级医院超过乡镇医院5 个百分点。

全市出院人次总体上仅有轻微幅度的增长。16家乡镇医院仅有4 家出现增长，且除1 家是新开展住院服务的以外，增长幅度均在2%以内，其余12家皆为负增长，幅度最大的达到-53%;三家市级医院仅人民医院有大幅度的增长(10.5%)，中医院、妇保院为负增长，幅度分别为-2.5%和-22.7%。

1.2.2 实施医药价格综合改革前后城乡医院业务收入变化情况，见表2、表3。

表2 城乡医院经济收入变化情况

表3 城乡医院药品及医技检查收入变化情况

全市医院总收入及其中的医疗收入均有10%左右的增幅，而医疗收入增幅略高于总收入增幅0.5个百分点。16 家乡镇医院中，总收入增长的有9家，负增长的有7 家，而医疗收入增长的有11 家，负增长的只有5 家;16 家乡镇医院医疗收入占总收入之比从40%到72%不等，平均占比为59%，与上年持平。3 家市级医院总收入及医疗收入均有不同幅度的增长，3 家市级医院医疗收入占总收入之比分别为97%、89%和93%，平均为95%，比上年增加1个百分点。在接受财政补助资金额度上，16 家乡镇医院中有9 家额度增加，7 家额度减少，总体上有超过8%的增幅;而3 家市级医院中仅中医院补助额度增加，另外两家减少，总体上持平略增。

在药品收入方面，16 家乡镇医院中11 家药品收入增加5 家减少，而3 家市级医院药品收入较上年均有不同程度的低幅增长。

在医技检查收入方面，全市总体上看乡镇与市级医院差别明显，市级医院大幅增长，而乡镇医院总体上呈现负增长。

1.2.3 病人就诊费用中药占比及均次就诊费用变化情况。实施医药价格综合改革前后，城乡医院就诊病人医疗费用药占比及均次费用变动情况，见表4。

表4 城乡医院药占比及就诊均次费用变化情况

药占比，16 家乡镇医院从47%到70%不等，与上年相比下降的有3 家，持平的有1 家，增加的有12 家;3 家市级医院分别为38%、43%和58%，与上年相比均有下降。门诊均次费用，与上年相比，有4家乡镇医院增加，2 家持平，10 家下降;2 家市级医院持平，1 家下降。每床日均费用，与上年相比，除1家上年没有住院服务以外，有12 家乡镇医院下降，1家持平，2 家增加，平均下降幅度为7.8%;而3 家市级医院均有增加，幅度分别为11.9%、17.9%、34.5%，平均增幅高达14%。

1.2.4 访谈结果。在访谈中主要了解到以下情况:(1)基层医院基本药物目录范围较窄，不能满足部分就诊患者需要，也影响到某些治疗措施在乡镇医院的实施，卫生室收入减少;(2)手术分级管理制度限制了乡镇医院业务的发展;(3)基层医疗服务机构尤其是卫生室卫生技术人员待遇低、人才短缺、流失严重;(4)财政补助政策导致基层医院出现懈怠，而绩效工资分配存在诸多矛盾影响职工情绪;(5)市级医院临床科室存在多开检查以增加医疗总费用，进而达到控制药占比满足上级考核指标的要求。

2 讨论

2.1 实施综合改革措施对药品价格的近期与长期影响 实施药品零差率政策的目标之一是通过直接让利的方式来降低老百姓的医药费用负担，那么，实施零差率政策是否能导致药品零售价格的必然下降以及整体药品费用的减少呢?1 项在安徽省进行的抽样调查结果表明，即便是在实施药品零差率政策的近期内也并非所有的药品零售价格都出现了下降，有些不但不降反而大幅度上涨［1］。而且具体药品招标价格在各种因素的影响下是变动不拘的，那么，政策实施初期药品综合平均价格下降的效果是否能长期保持值得担忧。句容市基层医疗机构实施药品零差率政策已3 年多，本次调查结果中显示的乡镇医院药品收入变动趋势与上述担忧相关照。而市级医院在执行药品零差率政策之后的表现更加值得关注，由于公立医院营业收入增长幅度仍然是主管部门对其进行年度考核的主要指标，容忍、默许乃至暗中诱导、鼓励医生搞“上有政策下有对策”就不足为奇了。我国目前药价虚高的主要原因是体制性的，涉及医院经营体制、药品生产与销售体制、医疗保障体制［2］。这些因素对药品价格影响的焦点集中在医疗服务机构之上，这是药品零差率政策将干预切入点选在取消公立医院药品加成的原由所在。但细加分析，这个切入点选得并不精准，有失泛化。因为医院中真正能对药品使用数量有直接影响、对价格有间接影响的是具有处方权的临床医生，只有将改革的着力点放在如何激励他们的工作积极性并在对其道德风险进行有效防控的基础上才能起到真正的效果。显然，这有待于医院治理及医师激励机制的深化改革。反过来讲，如果医生“开单提成”这一灰色利益链条未能彻底根绝，那么医院与医生个人的双重逐利冲动足以抵消药品零差率政策带给病患者的让利好处。因此，该政策的长期效果值得引起重视和进一步的实证研究。

2.2 实施综合改革措施对引导患者合理就医的影响 医改成功的另一标志是患者在不同等级医疗机构之间就医的合理性。在此方面，本次调查结果反映出来的情况不容乐观，在门诊人次增长幅度上，乡镇医院与市级医院相比已有一定差距，而在出院人次上更是出现了此消彼长的加速向上级医院集中的趋势。虽然这种趋势并非药品零差率政策所致，但经过实施综合医改措施之后，这种趋势不但未能扭转反而有所增强却是值得深思的问题。原因可能与市级医院实施药品零差率后相对于乡镇医院的竞争力更强有关。乡镇医院资源本就利用不足，这种趋势任其扩大，必然造成大量基层医疗资源的更多闲置和浪费，需要引起重视并给予应对。

2.3 实施综合医改措施后的财政补偿问题 药品零差率销售必然导致医院原有药品利益的损失，需要对之进行补偿，补偿途径有财政专项补助、医疗服务收费项目价格调整或二者联用。通过分析相关财务数据可以发现，句容市对乡镇医院主要是进行财政补助，且最近3 年补偿金额远远超过药品利润损失;而对市级医院主要是通过调整服务收费来自我弥补。

从市级医院医疗收入仍增长13.5%且在总收入中占比比改革前增加1 个百分点可以看出，“四降一提一试行”措施在取消15%的药品加成后，并不需要给予增加财政补助即可自我保持营收平衡，毫无疑问，这对调整医疗收费结构，改变医院依赖药品差价生存的状况是好事。但同时也说明综合医改措施对降低病人就诊整体费用没有什么效果。

至于对乡镇医院的大规模财政补助既是“强基层”“保基本”“恢复公益性”的政策需要，也确实改变了以往乡镇医院苦苦支撑、难以为继的局面，但是否如有人所说“基本药物制度的实施有效推进了基层医疗卫生体制综合改革”［3］，还需要别具视角的考察。因为财政资金的投入需要讲究效益，如果对基层医疗机构的药品差价单独核算统计并据此补偿，照样会诱导他们为了获取差额补助而不惜推高药品价格、扩大用药数量，最终使得药品零差率政策的实际效果大打折扣。而在如此大规模的财政投入下，如何保持和提高基层医疗机构的服务效率、防止出现“大锅饭”“养懒人”情况及其他负面影响更是需要面对和解决的新情况、新问题。

1 何平，刘博，孙强，等.基本药物制度改革前后乡镇卫生院药品价格比较——基于安徽省三县的抽样调查［J］.中国卫生政策研究，2011，4(7):11-16.

2 梁木生.药价虚高的体制性探源［J］.湖北经济学院学报，2006，(2):81-84.

3 宋燕，卞鹰.浙江省基层医疗机构基本药物制度实施效果的综合评价［J］.中国卫生政策研究，2011，4(10):43-47.