某三级儿童专科医院新农合儿童先心病实施单病种限额付费方式中住院费用的实证研究

张文良 韶晓娟

2011 年江苏省颁布的《关于全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案(苏卫农［2011］8 号)》中确定以实施单病种限额付费方式，是对新农合大病付费改革的一种有益尝试。江苏省某三级儿童专科医院率先试点，本文就2010 年8 月1 日至2012 年12 月31 日期间实施新农合儿童先心病单病种的限额付费方式中的住院费用进行实证分析，研究按病种付费制度的实施成效和存在的不足，提出完善按病种付费制度的几点建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源及研究对象 收集该院2010 年8 月至2012 年12 月期间的全部先天性心脏病外科手术住院病人相关信息，先心病单纯性病种4 种(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄)。对疾病的属性和治疗差异将疾病做进一步梳理归类，根据儿童特点选取期间住院例数较高的儿童先天性室间隔缺损病种进行统计分析。

1.2 研究方法 对该院此段时间先天性心脏病外科手术儿童先天性室间隔缺损病种的新农合住院病人和非农合住院病人费用进行整体的描述性统计分析，并得出两者之间的费用的差异。对费用结构和影响费用的因素(手术方式、单病种限价)进行分析讨论，研究新农合的单病种付费方式中住院费用的变化以及与自费住院病人费用结构的比较分析，以期在完善按病种付费制度时提出建议。

1.3 数据统计分析 数据处理:对所获取的数据以Excel 软件进行数据管理，应用图表对住院病人费用结构的比较分析描述。

2 结果

2.1 病种基本情况 在此期间该院4 种先心病单纯性病种新农合手术病人871 例，其中先天性室间隔缺损病种510 例，占新农合先心病手术的58.55%。全院此期间内儿童先天性室间隔缺损实施外科手术1 324 例，新农合病人占38.52%，非农合病人814 例占61.48%。选择儿童先天性室间隔缺损病种进行实证分析较具代表性。依江苏省文件规定对病种根据年龄分组制订定额付费，在定额救治费用的基础上，新农合补偿救治费用的70%，即病人只需支付定额费用的30%，另外符合民政救助条件的病例医疗救助基金再补偿20%［1］。

2.2 儿童先天性室间隔缺损实际住院费用与实施单病种限额付费情况分析

2.2.1 先天性室间隔缺损病例实际住院费用情况。通过表1 可以看出，(1)定额费用在2.7 万元的3～14 周岁的新农合患儿的费用的平均数为29 599 元，非农合病人的费用的平均数为36 234 元，非农合平均费用高出新农合平均费用6 600 元之多，且新农合病人平均费用高于定额2 500 余元。(2)定额费用在3.8 万元的1～3 周岁新农合病人和非农合病人的费用均数分别是37 192 元和36 378 元，两类病人之间费用相当，且均略低于定额费用标准。(3)定额费用在5 万元的0～1 周岁新农合病人和非农合病人的费用均数分别是49 396 元和47 794元，两类病人之间费用相当，且均低于定额费用标准。

表1 显示出两者0～3 周岁的新农合儿童的先天性室间隔缺损的救治费用落在定额费用附近，实际费用低于定额费用，差额在1 000 元左右，而且新农合患儿与非农合患儿的人均费用差异不大。但3～14 周岁的儿童室缺的救治费用超出定额费用的现象突出。

此外，在实行新农合儿童大病救治以来，先天性室间隔缺损的儿童中病例最多的是1～3 周岁的儿童，其次是3～14 岁儿童;非农合先天性室间隔缺损的儿童中病例最多的是小于1 周岁的儿童，其次是1～3 岁儿童。

3 年平均总费用中新农合病人向定额费用靠近，且费用上涨不明显;但非农合病人均费用上涨明显，影响因素一是不受定额控制，二是有包含有合并症人群和新农合病人不能纳入新农合单病种路径进行结算支付的人群，形成非农合病人中费用高的影响因素。

表1 先天性室间隔缺损病例费用变化

2.2.2 新农合病例与非农合病例费用构成比较。表2 为0～1 岁(含1 周岁)的先天性室缺的病例的费用构成。表2 显示，(1)平均住院日新农合病例逐年下降，而非农合病例上升明显。(2)次均检查化验费中，2010 年的新农合病例平均费用高于非农合病例近1 800 元，以后逐年下降，而非农合病例逐年上涨，但两者在费用中的比重相近。(3)次均药品费中新农合和非农合病人均上涨，但非农合病人涨幅更大，非农合病人次均药费比新农合病人由2010 年低近500 元至2012 年高近900 元，在费用结构比中新农合病人的比重均小于非农合别人的比重。(4)治疗费非农合病人次均治疗费比新农合病人由2010 年低2 500 元至2012 年低近500 元，且新农合病人治疗费用在住院费用中的比重均大于非农合病人。(5)手术费、特殊医用耗材费用新农合病人变化不大，而非农合病人上涨明显，次均耗材费非农合病人上涨了近3 000 元，但各自在总费用中的比重基本不变。(6)其他费用新农合病人逐年降低，占总费用比重也逐年有所降低，而非农合病人其他费用高于新农合病人，且在费用中的比重高于新农合病人。

表2 小于1 岁(含1 周岁)先天性室间隔缺损费用构成 (元)

表3 为1～3 岁(含3 周岁)的先天性室缺的病例的费用构成。由表中可以看出，(1)平均住院日新农合和非农合病例均逐年下降。(2)次均检查化验费中，新农合和非农合病例在2011 年均高于2010 和2012 年，以新农合病例变化幅度大于非农合病例，至2013 年两者费用相近。(3)次均药品费和治疗费新农合病例略有下降，非农合病人略有上涨，但至2012 年新农合病人次均药费低于非农合病人近950 元，而次均治疗费新农合病例仍高于非农合病例近1 500 元。(4)特殊医用耗材费用新农合病人上涨明显，而非农合病人2011 年下降明显，至2012 年与2010 年对比非农合病例上涨不明显，且新农合和非农合病例次均费用相近。(5)次均手术费新农合病人略有下降，而非农合病例上涨明显。

表3 先天性室间隔缺损1-3 岁(含3 周岁)(元)

表4 为3～14 岁的先天性室缺病例的费用构成。由表4 中可以看出，(1)平均住院日新农合和非农合病例均有波动，两者均有上涨，但非农合病例波动较大，涨幅也较明显。(2)次均检查化验费中，新农合病例下降明显，至2012 年比2010 年下降近600 元，非农合病例持续上涨，至2012 年非农合病例比新农合病例次均检查化验费高近600 元。(3)次均药品费和治疗费新农合病例均下降，非农合病人上涨，且两费用非农合病例均高于新农合病例近300 元。(4)特殊医用耗材费用新农合病例和非农合病例均上涨，但至2012 年新农合比非农合病例次均费用低近1 000 元。(5)次均手术费新农合和非农合病例均上涨，而非农合病例上涨明显。

表4 先天性室间隔缺损3-14 岁(含14 周岁)(元)

3 影响费用的相关因素分析

3.1 目前儿童大病是根据病种和年龄因素制订定额费用 据临床调查，3～14 岁的自费病例中，病人有的是由于就诊时有感染，身体状况不适合立即进行手术，所以要先进行前期的控制感染，而导致住院日以及费用的增加。而新农合病人因为单病种模式所限，根据原卫生部临床路径要求，是在感染等情况控制良好后再进入单病种临床路径的，所以住院日和总医疗费用也相应减少。

3.2 手术方式的选择对费用存在影响 传统的手术治疗中是进行体外循环下的修补术，而微创手术是在超声引导下的封堵术，传统手术方式费用低于微创手术。单纯房间隔缺损和3～14 岁的单纯性室间隔缺损中选择微创手术的的病人要使用价值达15 700 元的封堵材料，导致总费用高于定额费用。按照《江苏省提高农村儿童大病医疗保障水平的试点工作》中的规定，选择这种手术方式的病例是不应该进入儿童大病单病种模式，而非农合病例有部分因按项目付费而选择微创手术。

3.3 付费方式的影响 在3～14 岁的非农合病例中依项目付费方式，有部分为带有合并症的非单纯性室间隔缺损病例，而新农合病例因为单病种付费方式，定额费用较低，非单纯性室间隔缺损病例不能进入单病种临床路径。0～3 岁新农合病例，因新农合在考虑到此年龄段的风险因素和技术难度，定额费用相对较高，医院为使更多参合儿童得到救治，在可承受的范围内，将带有合并症的病例多数也纳入单病种儿童中诊治。

4 结果与讨论

4.1 对现行新农合先心病实行单病种限额付费方式补偿政策实施效果与评价

4.1.1 单病种付费指制订合适的医疗费用定额标准，无论患者实际医疗费用高于还是低于定额标准，均按定额标准结算。由纳入单病种付费病种的实际费用与制订的标准费比较显示，医院有意识地控制纳入单病种付费病种的住院费用，努力使病种的实际平均补偿费用低于补偿金额标准，人均费用低于医疗费用定额标准，单病种付费在费用控制上有积极作用。客观上按病种付费可以改变医疗机构的供给行为，能够在一定程度上有效杜绝医疗机构自立项目收费、增加服务频次数量收费等行为，在收费结构上防止因设备升级检查、进口药品使用而产生不合理的费用，以减轻农民的负担。

通过新农合病例与自费病例的费用比较发现，新农合0～3 岁的儿童大病由于定额费用的限定，病人的费用控制情况良好，超出定额费用的情况较少，但对比非农合病例的情况，费用涨幅较大，至2012年1～3 岁病例的次均费用接近定额费用，0～1 岁病例已超定额费用。从表4 可以看出，0～3 岁儿童大病的定额费用是比较切合实际产生的费用，而3～14 岁的儿童的费用超出定额费用的现象比较严重。首先是因为随着年龄的增长，儿童患有并发症的几率增加，其次是部分患儿家庭经济情况不好，导致先心病治疗的一再延误，期间病情反复促使肺动脉高压等合并症的愈加严重，从而增加了治疗费用。故3～14 岁儿童大病的定额费用需作适当调整。

4.1.2 新农合先心病单病种模式对医疗过程和费用的影响。新农合儿童大病制订病种的定额费用和要求诊疗过程遵循临床路径，在很大程度上规范了诊疗程序。通过新农合病例与非农合病例费用构成比较发现，新农合病人在救治过程中依照临床路径的规范，药品及医疗器材等的使用情况差别不大，而非农合先心病的儿童由于没有定额费用的限制，故在治疗过程中医生的救治更具有灵活性，在用药、耗材等的使用方面差异性更大，导致新农合病例与非农合病例的医疗费用构成差异较大，非农合病例的费用分布比新农合病例的费用分布范围广。

4.2 对现行新农合先心病实施单病种限额付费方式补偿政策的讨论

4.2.1 单病种模式优点。(1)在一定时期内能控制医疗费用的不合理上涨，减少和控制过度医疗服务，间接限制了贵重药品的使用，从而规范医院的医疗行为，有一定作用。(2)在单病种收费标准固定的情况下，减少药品费用，降低卫生材料消耗，从而增加了医务人员的技术劳动价值，使医务人员的技术价值得到了更好的体现，对医院各方面的工作都有切实的推动作用。(3)随着我国医疗保险覆盖面的逐渐扩大，第三方付费占医院业务收入比重的不断增加，这种支付方式也缓解了医疗保险部门作为第三方支付的被动局面，第三方以单病种付费的内涵会不断延伸。

4.2.2 单病种结算模式的完善和改进方向。现试行的单病种限价尚不是真正意义上的按病种付费，只是借助于诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs，DRGs-PPS)理念、循证医学和临床路径方法，由按项目收费向按病种付费过渡的一种形式［2］。单纯基于病种的定额付费，支付标准制订得不合理，会诱导医务人员和医院的逆选择、产供方的不当和医疗质量问题;也会使医疗机构进行风险选择，医疗机构更倾向于救治病情较轻、治疗容易、医疗支出成本低的患者，可能造成医院间的恶性竞争。由于单病种限价，只规定了某些病种的上限，一些医院为了吸引患者很可能恶意降低医疗费用，该检查的项目不检查，该用的材料不用，造成医疗质量下降，损害患者的利益。可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为。

从病种费用结构情况反映，不论是新农合病人还是非农合病人在医疗费用中结构的比重趋于一致的现象，而且各类身份费用结构中绝大部以药品、材料和检查(检验)费用为主。真正技术性劳务费用所占比例总体很低。由此可见，病种费用水平高低受药品、材料使用和检查(检验)影较大。且相当部分病种处于亏损状态，反映出当前医疗收费价格与实际成本之间存在一定程度的背离。病种费用结构中技术性劳务所占比例偏低的状况，反映出技术劳务和知识价值在价格形成中没有得到充分体现。药品、材料以及医务人员薪酬等直接成本是病种成本主要构成部分，特别是药品、材料成本高低与病种费用高低有较大关系。因此，只有在国家系统调整医药价格结构的基础之上，加强病种直接成本研究，可为病种定价与成本费用有效控制提供思路。

病种价格水平与地区经济发展存在一定相关性，经济发展水平、地区差异和医院等级等仍是病种价格制订中不可忽略的因素，如果在现行规定下可以考虑调整地区间的定额标准，治疗方法差异对同一病种费用水平也存在一定影响。

总之，我国目前推行的病种付费制度均显现出以费用为基础的支付标准所带来的困扰和弊端，显示出与国外广泛推行的DRGs 之间的差距，也彰显了改善我国病种付费制度的迫切性［3］。按病种付费制度要能达到从单一病种到较复杂病种的全方位医疗费用控制为目标，完善现行的病种付费制度，促使以费用为基础的病种付费方式逐步转变为以成本为基础的DRG 支付模式，以及与其他支付方式相结合的复合支付方式，是我省医保支付体系完善的重要内容。

1 江苏省卫生厅.关于全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案(苏卫农［2011］8 号)［Z］.2011.

2 郑大喜，肖亚琴.新形势下公立医院推行按病种付费方式改革的难点及其突破［J］.医学与社会，2011，24(1):16-18.

3 谭贵泓，任晓晖，刘志军，等.国内外按病种付费的比较研究［J］.中国卫生事业管理，2013，9 :674-676.