前列腺增生症中血管内皮生长因子C的表达与血清前列腺特异抗原的相关性

辛玉宏 ，赖建生，赵国平，肖宁新，郑东升，陈 虎，张 艳，张 慧，刘春晓

（南方医科大学附属江门医院：1.泌尿外科；2.病理科；3.图书馆，广东江门 529000；4.南方医科大学珠江医院泌尿外科，广东广州 510280）

前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常见的疾病之一，目前血清前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）是最常用的前列腺肿瘤指标，对术前预测前列腺性质起到重要作用，但近年PSA 的此作用逐渐被质疑，学界存在不同的意见。在前列腺增生的过程中，已有多位学者研究发现血管内皮生长因子C（vascular endothelial growth factor，VEGF－C）可能通过诱导前列腺血管及淋巴管内皮的增生［1］，促进前列腺增生，而VEGFC与血清PSA 之间是否有相关性，本研究试图对此进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集本院2011年6月至2013年6月术后确诊为BPH 的患者150 例，术前测定血清PSA 值，采血前均未服用5α还原酶抑制剂，未行前列腺指检，无急性泌尿系感染，未留置尿管，所有患者均使用相同的等离子电切系统（Olympus）行经尿道前列腺双极汽化电切术，术中保持有效功率的低值，避免长时间电凝，尤其是切割前列腺尖部组织，避免组织过度汽化损伤括约肌，术后获取前列腺组织。

实验对象根据术前血清总PSA（total PSA，tPSA）及PSA 比值（f／t）分为5 组：Ⅰ组tPSA＜2.5 ng／mL，Ⅱ组2.5≤tPSA≤4ng／mL，Ⅲ组4＜tPSA≤10ng／mL 且f／t＞0.16，Ⅳ组4＜tPSA≤10ng／mL且f／t≤0.16，Ⅴ组10＜tPSA＜20ng／mL。

1.2 实验试剂 主要试剂兔抗人VEGF－C 多克隆抗体、DAB粉剂，购自北京中杉金桥生物技术有限公司，ElivisionTMPlus检测试剂盒购自福州迈新公司，其他常用试剂为国产分析纯产品。

1.3 实验方法 采用ElivisionTMPlus 二步法制作病理玻片。前列腺组织甲醛固定，石蜡包埋，3.5μm连续切片，常规脱蜡入水，PBS液（pH7.4）浸泡，放入含有抗原修复液的高压锅内进行热修复，自然冷却至室温，放入3%（体积分数）过氧化氢溶液浸泡，消除内源性过氧化物酶，滴加一抗工作液，室温下孵育60 min，PBS 液浸泡，滴加聚合物增强剂工作液（试剂A），室温孵育20min，滴加酶标抗鼠／兔聚合物工作液（试剂B），室温孵育30 min，PBS 液浸泡，滴加DAB显色液，显微镜下观察染色程度，蒸馏水冲洗，苏木素复染，酒精脱水干燥，二甲苯透明，中性树胶封片。以PBS代替一抗作阴性对照，人淋巴结转移癌标本作为VEGF－C阳性对照。

1.4 结果判定 制作好的病理玻片由病理科2位医生阅片，判定标准以细胞核不染色、细胞质内出现棕黄色颗粒为阳性染色。根据200倍光镜下随机观察5个含腺体的视野，观察前列腺腺体上皮细胞，根据阳性染色细胞的比例进行评分：未见染色为0分，染色细胞数1%～5%为1分，6%～10%为2分，11%～15%为3分，16%～20%为4分，20%以上为5分。根据2位医生结果计算平均得分，0～1分为阴性，2～3分为弱阳性，4分以上为阳性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料采用t检验、单向方差分析和非参数检验，相关分析采用Spearman相关分析。

2 结果

2.1 VEGF－C 在前列 腺组织 中的表达在150 例BPH 组织中VEGF－C 表达阴 性率为17.3%（0 分4.0%，1 分13.3%），弱阳性率为55.3%（2 分25.3%，3 分30.0%）、阳性率 为27.4%（4 分20.7%，5分6.7%，表1）。VEGF－C 主要着色部位为腺体上皮细胞胞质，呈棕黄至棕褐色染色，在基底细胞表达较弱（图1）。

表1 VEGF－C在前列腺组织中的表达 （例）

图1 前列腺增生组织中VEGF－C的表达（SP，×200）

2.2 VEGF－C 的表达水 平与年龄、前列腺体积、tPSA、PSA密度的关系 首先采用Levene检验各因素方差齐性，年龄及前列腺体积因素方差具有齐性，tPSA 及PSA 密度方差不齐。方差齐性采用单向方差分析，不同VEGF－C 表达水平组中年龄差异无统计学意义（F＝2.166，P＞0.05），采用Spearman 相关分析，表明VEGF－C 的表达水平与年龄无关（r＝0.121，P＞0.05）。同法比 较前列 腺体积，不 同VEGF－C表达水平组中前列腺体积差异有统计学意义（r＝0.365，P＜0.01），表明VEGF－C 的表达水平与前列腺体积呈弱正相关关系，VEGF－C的表达强度越高，前列腺体积越大。方差不齐采用近似方差分析（Welch法及Brown－Forsythe法），不同VEGF－C 表达水平组中血清总PSA 差异有统计学意义（r＝0.693，P＜0.01），表明VEGF－C 的表达水平与血清总PSA 呈较强的正相关关系，VEGF－C 的表达强度越高，血清总PSA 越高。同法比较PSA 密度，不同VEGF－C表达水平组中PSA 密度差异有统计学意义（r＝0.563，P＜0.01），表明VEGF－C 的表达水平与PSA 密度呈较强的正相关关系，VEGF－C 的表达强度越高，PSA 密度越高（表2）。

表2 VEGF－C表达水平与年龄、前列腺体积、总PSA、PSA密度的关系 （）

表2 VEGF－C表达水平与年龄、前列腺体积、总PSA、PSA密度的关系 （）

2.3 PSA 分组与年龄、前列腺体积、VEGF－C的关系不同PSA 组中，年龄无统计学差异，除Ⅲ组和Ⅳ组外，余各组前列腺体积差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。不同PSA 组中，VEGF－C 的表达水平有统计学差异（P＜0.01），其中Ⅰ＋Ⅱ组、Ⅲ＋Ⅳ组及Ⅴ组各组间差异有统计学意义，Ⅲ组和Ⅳ组差异有统计学意义，在灰区内，Ⅳ组VEGF－C 的表达水平比Ⅲ组强。不同PSA 组与VEGF－C 的表达水平呈较强正相关关系。在正常水平PSA 组中，Ⅱ组VEGF－C 的表达水平比Ⅰ组强（表1、表3）。

表3 各PSA组年龄、前列腺体积、VEGF－C的关系（）

表3 各PSA组年龄、前列腺体积、VEGF－C的关系（）

2.4 年龄、前列腺体积与tPSA、PSA 密度、VEGF－C的关系 患者年龄与前列腺体积正相关，而与tPSA、PSA 密度、VEGF－C 不相关，而前列腺体积则与tPSA、VEGF－C正相关，与PSA 密度无关（表4、5）。

表4 年龄与前列腺体积、tPSA、PSA密度、VEGF－C的关系

表5 前列腺体积与年龄、tPSA、PSA密度、VEGF－C的关系

3 讨论

有学者发现，VEGF 在正常前列腺组织中低表达，在BPH 组织有较高表达，在前列腺癌组织中有高表达，3种组织中VEGF 的表达有显著性差异，推测VEGF在前列腺的病理生理方面发挥着重要作用，它的表达强度可能预示着BPH 的发生发展以及癌变的趋势。因VEGF－C可选择性诱导淋巴管的增生，故也称淋巴管内皮细胞生长因子。它有两个受体，分别表达于血管和淋巴内皮细胞，既能诱导血管生成又能诱导淋巴管生成［1］。通过研究VEGF－C 与微血管密度及淋巴管密度在BPH 及前列腺癌中的表达，推测出VEGF－C 可通过促进前列腺组织血管及淋巴管的生成，从而促进前列腺细胞增生及促使细胞癌变。细胞的正常及过度增生均离不开血管的供养，有研究表明BPH 组织中结节区微血管密度显著高于非结节区，两者均显著高于正常前列腺组织，BPH 中VEGF－C 表达强度与微血管密度值之间呈显著正相关。另一方面，前列腺癌最常见转移部位为淋巴结及骨转移，淋巴管的增生对于细胞的供养虽不及血管重要，但作为重要的输出通道，对肿瘤的发生发展尤其转移起了至关重要的作用。TROJAN等［2］发现BPH 组织内的淋巴管密度高于前列腺癌和正常组织，但多数学者研究表明，在同一组织内，癌组织淋巴管密度要比BPH 组织及正常组织高，VEGF－C通过诱导淋巴管密度增加，使肿瘤细胞有更多机会接触淋巴管，并促进肿瘤细胞淋巴道转移［3］。本组数据也显示，VEGF－C的表达越强，前列腺体积越大。而不少研究指出，在前列腺癌中，VEGF－C 的表达强度比BPH 要高，两者有显著性差异，而且VEGF－C 的表达强度与前列腺癌病理分级呈正相关关系。

VEGF广泛分布于前列腺癌和前列腺增生组织的腺上皮细胞、基底细胞和血管壁及其周围组织细胞。在BPH 组织中主要表达在腺上皮细胞，基底细胞较少，而肿瘤组织间质、腺上皮细胞和平滑肌细胞均有表达，以腺上皮细胞表达最强。对于VEGF 的调节，RICHARD等［4］发 现VEGF 的表达 受雄激 素调节。PAREEK等［5］通过设计非那雄胺组和安慰剂组的实验，发现服用非那雄胺组前列腺组织内VEGF的表达下调。KWAK等［6］研究发现，前列腺癌去势治疗后的前列腺组织中VEGF 表达减少。众所周知，前列腺癌与雄激素有关，这些研究结果表明，VEGF的表达受到雄激素的调节，雄激素可以促进VEGF的表达，进而导致BPH 的发展以及前列腺癌的发生。

随着诊断水平的提高，前列腺癌发病率有超越膀胱肿瘤的趋势。PSA 作为目前最常用的前列腺肿瘤指标，除了在前列腺癌早期诊断及术后随访外，有文献报道PSA 作为一种蛋白酶可以活化胰岛素样生长因子和转化生长因子，促进前列腺癌细胞的生长与转移［7］，而VEGF－C 也被证实与前列腺癌的发生发展有关，两者之间可能存在某种联系。在传统的观点里，PSA＜4ng／mL 时，除非指检或影像学检查有异常，基本可认定为良性，但近期国内外较多文献发现，在tPSA≤10ng／mL 甚至＜4ng／mL 的情况下，仍有相当比例的患者证实为前列腺癌，美国国家癌症网甚至认为当tPSA≥2.5ng／mL 时即应进行活检［8］。国外报道的tPSA＜4ng／mL的前列腺癌占前列腺癌患者的比例，最高达25%，平均约为15%，而在tPSA＜2.5ng／mL 的前列腺癌当中，有36.4%术后病理证实为高级别的前列腺癌（Gleason 7分或更高）或前列腺癌包膜外侵犯和阳性切缘［9］。因此是否应该对tPSA＜4ng／mL 的患者进一步细分？国内张荣华等［10］建议当tPSA＜4ng／mL 时，如果f／tPSA＜0.20，或者PSAD＞0.1，则应注意前列腺癌可能。而国外有学者研究时将其分为＜2.5ng／mL 组及2.5≤tPSA≤4ng／mL组，但两者恶性率分别为13.3%及13.6%，无显著差异［11］。SCOTT等［12］通过回顾36 316例前列腺癌患者的tPSA，得出将tPSA 临界值设定为2.5ng／mL比4ng／mL更为准确。但上述研究对象均为前列腺癌，暂未见到有研究探讨对BPH 的分组。

BPH 手术治疗仅切除增生的部分或全部腺体，而被切除的腺体位于移行带，并非前列腺癌多发生的外周带，而术后病理是随机选择小部分组织活检，以上因素导致病理假阴性的可能。前列腺组织中VEGF－C的表达水平可作为前列腺术后复发及前列腺增生恶变的预测因子，尤其是对于术前PSA 异常升高而术后病理阴性的病例。本研究参照文献对于tPSA 分组的新观点进行分组，研究结果支持目前传统的tPSA 分组方法，值得注意的是如果按照传统的VEGF－C表达强度评分，Ⅰ、Ⅱ组间VEGF－C 的表达并无显著性差异，但将评分标准细化后，两组间出现了显著性差异，这与目前国外部分研究的观点相符合。究竟两组之间的差异是确实存在，还是只是一种巧合、Ⅰ、Ⅱ组间VEGF－C的表达差异有无实质的意义等问题仍需进一步研究。

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