浅谈SMS风险管理在飞机维修中的运用

杜海阔

(中国南方航空股份有限公司机务工程部,广东广州 510000)

浅谈SMS风险管理在飞机维修中的运用

杜海阔

(中国南方航空股份有限公司机务工程部,广东广州 510000)

SMS建设的驱动是信息管理,基础是安全文化,其本质是系统管理,而其重点是风险管理。SMS中强调的积极预防是指在风险转变成不安全事件并造成安全负面影响前,采取一种识别危险并消除风险的预防性方法,即风险管理。本文,笔者先简述航空安全管理发展历程,再通过着重分析一个案例,展示风险管理在实际维修中运用方法、作用及带给我们的启示,并探讨在飞机维修企业中全面开展风险管理运用的关键因素所在。

安全 SMS 风险管理 鸟击

1988年诞生了一种新的管理模式，该模式要求操作者承担关于主要的安全测评并且能够证明控制、防御以及安全防护均可使用，即被称之为安全文件——安全管理系统是安全的主要组成部分。其后的二十多年发展，使其在各行各业得到广泛运用。2006年3月，国际民航组织在其国际民用航空公约的附件中提出建设安全管理体系(SMS)，将其推广到机场、空管、航空运营人和维修机构。随后，我国民航局下发[2007]136号文件《中国民用航空安全管理体系建设总体实施方案》、《关于航空运营人安全感理体系的要求》等指导性文件。2008年，我公司开展SMS普及推广以来，机务维修的风险管理助推可靠性维修不断迈上新台阶。

至今为止，我们贯彻风险管理已近六年，风险管理教育已做到全员覆盖，对于SMS的概念已不陌生。然而，审视我们的安全管理体系，我们不难发现当前的安全管理仍处在事后管理模式，要真正从事后管理逐步转向事前预防模式、从被动管理模式逐步转向主动管理模式，还有很长的路要走。

结合某维修单位发生的一起维修严重差错事件，可以更加深刻的反映出实施风险管理的必要性和紧迫性。下文，笔者将结合该事件论述当前这种事后、被动管理的弊端，并将就此结合SMS风险管理新的理念和方法做一个管理流程推演，旨在比较中体现风险管理这种主动预防模式的优越性。

1 案例简介

某公司对执管的一架A320/V2500发动机飞机执行定检维护工作。机械员负责执行例行检查，检验员对相关工作进行质量把关，整个维修过程未有异常报告，工卡正常签署。次日，工作人员执行航前工作检查，发现右发核心机进口导向叶片8点钟位置有血迹残留物，经确认为鸟击所致。按照要求进行孔探检查，孔探检查发现HPC4级叶片8片前缘损伤，HPC6级叶片1片损伤，HPC9级叶片1片前缘损伤超标，飞机停场换发。

表一:危险源分析表

图二:风险矩阵图

事后的调查过程中，发现造成事件发生的原因有以下六个方面：

(1)飞机设计/构造方面：对于发动机进气导向叶片及第一级压气机叶片的目视检查，可以通过风扇两个叶片之间的空隙进行检查，并需要转动风扇叶片逐片检查，但正常情况下也只能检查到叶片的一部分，可能出现漏检的情况。

(2)工作任务：工卡要求目视检查风扇叶片和进气道，但是没有明确核心机进气导向叶片的检查。

(3)个人因素：目视检查风扇叶片和进气道后，没有扩大检查范围进一步检查核心机进气导向叶片。对飞机重要部位检查意识不强。

(4)计划和监管：当天仅安排一名电子专业人员负责飞机检验工作，电子专业人员对发动机知识掌握不多。

(5)监督检查：检验员对飞机重要部位检查意识不强；车间管理人员对发动机维修工作的完成情况没有进一步核查。

(6)组织管理：车间管理人员、检验人员没有检查要点和检查单。定检车间、质量管理室工作者对雷击、鸟击的检查和处理缺陷的技能培训不足。质量管理室安排非专业人员对飞机重要部位进行检验。

事发后，虽然进行了积极的调查与原因分析，制定了预防措施，但并未按照风险管理模式从中对致因进行细分、推敲、仔细查找出危险源或风险控制点而进行闭环控制，很容易在今后的生产运行中重复发生。该案例也暴露了传统管理模式的弊端和滞后性，对于风险的重复性发生很难从机制上做到预防控制。

2 风险管理在本案例上的应用

首先让我们来了解一下风险管理的正常流程，通常一个完整的风险管理过程从启动到关闭大致分为系统与工作分析、危险源识别、风险分析、风险评价和风险控制五个步骤。下面，将对上述所描述的问题致因，运用风险管理方法对其进行简单推演。

2.1 系统与工作分析

检查发动机进气道及叶片的工作是飞机维护工作的重要组成部分。详细的目视检查，可以发现和排除诸多潜在的发动机隐患，对保障飞机安全具有非常重要的意义。对发动机而言鸟击危害巨大，严重的鸟击可能导致核心机受损而发生严重后果。在此案例中，维修单位在工卡上有对发动机进气道及风扇叶片进行检查的要求，但并未明确要检查核心机进气导向叶片。

2.2 危险源识别

运用风险管理中的基本的危险源识别法对本案例进行分析查找，我们可以识别出以下六点危险源：

危险源一：实施工卡不规范——没有通过两个风扇叶片之间空隙进行检查，并转动风扇叶片逐片检查。

危险源二：技术资料(或工卡)缺失或有缺陷——工卡没有明确核心机进气导向叶片检查；检验员没有检查要点和检查单；车间管理人员没有检查要点和检查单。

危险源三：任务安排——检验员安排不当，当天仅安排一名电子专业人员。

危险源四：检查技能培训不足——对雷击、鸟击的检查和处理缺陷的技能培训不足。

危险源五：重要部位检查意识不强——对飞机重要部位检查意识不强；检验员缺少发动机专业知识，绕机检查内容不明确，对飞机重要部位检查意识不强。

危险源六：终检不到位——车间管理人员对发动机维修工作完成情况，没有进一步核查。

2.3 风险分析与评价

通过对上述六个危险源进行分析，按风险值由高到低优先次序排序为：实施工卡不规范占30%；检查技能培训不足占20%；任务安排占20%；技术资料(或工卡)缺失或缺陷占10%；重要部位检查意识不强占10%；终检不到位占10%。对致因进行深度分析，得出表一：

将表中罗列的六项潜在可能发生的危险源纳入风险矩阵图(如图二)，逐一进行评价。

评价结果如下：

危险源一：实施工卡不规范——发生可能性为中/偶尔，发生的后果的严重性为较小，因此对照风险矩阵图可知该危险源是CB的情况，属于缓解后可接受的风险。

危险源二：技术资料(或工卡)缺失或缺陷——发生可能性为中/偶尔，发生的后果的严重性为较小，因此对照风险矩阵图可知该危险源是CB的情况，属于缓解后可接受的风险。

危险源三：任务安排——发生可能性为中/偶尔，发生的后果的严重性为较小，对照风险矩阵图可知该危险源是CB的情况，属于缓解后可接受的风险。

危险源四：检查技能培训不足——发生可能性为中/偶尔，发生的后果的严重性为较小，对照风险矩阵图可知该危险源是CB的情况，属于缓解后可接受的风险。

危险源五：重要部位检查意识不强——发生可能性为中/偶尔，发生的后果的严重性为较小，对照风险矩阵图可知该危险源是CB的情况，属于缓解后可接受的风险。

危险源六：终检不到位——发生可能性为中/偶尔，发生的后果的严重性为轻微，对照风险矩阵图可知该危险源是CA的情况，属于可接受的风险。

2.4 风险控制措施

危险源一：实施工卡不规范——属于缓解后可接受的风险。制定如下缓解、预防措施：(1)定期对工卡执行规范性的培训和考核；(2)严格落实安全教育；(3)合理安排互检人员；(4)有针对性地现场监督。

危险源二：技术资料(工卡或)缺失或有缺陷——属于缓解后可接受的风险。制定如下缓解、预防措施：(1)技术部门评估修订航后补充工卡的必要性，或对重要部位的检查要求进行明确，并提交可靠性会议讨论。(2)质量管理部门制定检验员绕机检查要点，交由技术部门编写检查工卡。

危险源三：任务安排——属于缓解后可接受的风险。制定如下缓解、预防措施：(1)质量管理部门评估定检检验员的配置，做好定检排班计划，确保每次定检至少一名机电人员进行检验。(2)加强检验员安全教育。

危险源四：检查技能培训不足——属于缓解后可接受风险。制定如下缓解、预防措施：(1)技术培训部门组织维护人员进行工卡复训；(2)组织制作鸟击、雷击培训课件，对全体维修人员进行培训。(3)进行定期复训和考核。

危险源五：重要部位检查意识不强——属于缓解后可接受的风险。制定如下缓解、预防措施：(1)针对重要部位的检查要点对维修人员进行复训；(2)严格落实安全教育，提高维修人员安全意识和主动意识；(3)车间安排互检人员；4)加强现场监督。

危险源六：终检不到位——属于可接受的风险。预防措施如下：(1)加强员工对终检工作要点的培训和考核；(2)安排经验丰富的相关人员负责终检；(3)落实检验人员参与终检。(4)加大现场监督力度。

通过上述案例的分析和推演，得到如下启示：

启示一：没有风险管理就有风险。

风险管理的实质是掌控风险，一旦把握不好，就会超出掌控范围。不去把握、或者把握不住风险点，就会被风险所左右。风险管理不是纯技术的问题，也不是纯管理的问题，而是相辅相成综合性问题。风险管理应该是机务维修的“路线图”，即或是轻车熟路的常规性工作，也须一丝不苟地运用之。许多经不起检查的低级错误，往往就是在细小环节上出现偏差所致。

启示二：没有任何理由放松风险管理。

安全与生产的矛盾，使一些一线人员、包括部分管理人员没有彻底告别经验维修的巢臼。长期高负荷的一线机务维修工作，导致生产和技术以及管理人员的风险管理意识不牢。如因忙乱挤占落实规章的刚性地位，因违章造成的事故差错概率较低，使人不时滋生侥幸心理，因所谓个人的经验“把握”，造成不严谨、重权宜、轻规章等现实问题痼疾。

启示三：风险管理没有落地生根。目前，员工成长方式是师徒传承、层级引领，实质是人的因素在起主导作用。领导和师傅的言传身教，对于整个队伍至关重要。现实中机务维修任务重、骨干少等情况普遍存在，生产压力经常会使风险管理变形。有时处于被搁置状态。

启示四：养成问题。技术、管理和生产历来是绑定在一起的，其中，风险管理的跟进成为关键。由于飞机引进带来的风险管理，是与飞机配套而来的“舶来品”，掌握和运用处于“贴牌”状态，并没有跟随维修技术一起成长起来。风险管理的理念、方法等是近年专门普及推广的项目，属于“追加”成分。风险管理的落地生根还有很长的路要走。

3 结语

当前，真正实现飞机维修企业从事后管理转向事前管理、从被动应付转向主动预防尚需努力。首先，要求安全管理人员乃至全体员工要逐步培养风险管理意识，将其内化成行事理念；其次，从当前出发，深入开展安全隐患排查，对于查找出的安全隐患，运用风险管理工具，做出评价，哪些是可以容忍和接受的，哪些是必须采取措施降低安全风险的，哪些是不能接受必须杜绝的，做出明确和清晰的判断，构建一套完善的风险控制方案。再次，以强化激励为主，塑造健康、向上、正面、积极的安全文化，促使员工主动和自愿地向管理层报告安全信息，提出安全疑问和建议，让安全成为员工的一种自觉行为准则，员工自觉遵守安全规章，抵制不按规章行事的命令或现象。

[1]王洪德,石剑云,潘科.安全管理与安全评价[M].北京：清华大学出版社,2010.

[2]徐建新,贾宝慧.维修差错管理[M].北京：中国民航出版社,2007年.

杜海阔(1984.04-),男,河北省遵化市人,工学学士,中国南方航空股份有限公司机务工程部资深工程师,研究方向：安全信息。