急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术常见问题和手术技巧探讨

李懿　张晖　尚晓云

【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）的常见问题及手术技巧。方法 94例急性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊切除术， 对其手术操作进行总结。结果 本组顺利完成LC手术患者共88例， 6例行中转开腹手术， 患者术后均恢复较好， 且无胆漏、胆管损伤、腹腔内出血、膈下积液或胆道结石残留等严重并发症发生；全组手术时间36～150 min， 术中出血量20～220 ml， 住院时间3～11 d。结论 急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术安全、可行， 需熟练掌握手术技巧以提高手术成功率， 降低并发症的发生。

【关键词】 急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；手术技巧

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）因创伤小、痛苦轻、恢复快等优点， 已被患者广泛认可且成为临床治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。 但LC用于急性胆囊炎手术风险大、并发症多， 而在临床应用中一直存在较大的争议[2]。本院于2011年10月～2014年1月对收治的94例急性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊切除术， 现结合手术经验对如何提高手术技巧， 降低手术风险进行讨论并作以下报告。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年10月～2014年1月本院共收治94例急性胆囊炎患者， 均经B超或CT检查确诊， 其中男45例， 女49例， 年龄23～64岁， 平均年龄（40.39±4.22）岁， 患者发病至入院时间均<72 h， 均有明显的右上腹疼痛、压痛， 且Murphy氏征呈阳性。

1. 2 手术方法 患者均行气管插管全身麻醉， 取头高脚低左侧卧位， 于脐部作一10 mm弧形切口， 置入Trocar建立人工气腹， 使压力维持在1.6～2.0 kPa。采用三或四孔法进腹， 全面探查腹腔以评估胆囊炎症及其周围粘连情况， 根据患者具体情况采取不同的处理方法。术后用生理盐水冲洗创面， 放置引流管并妥善固定。

2 结果

本组顺利完成LC手术患者共88例， 另外6例行中转开腹手术， 术后病理诊断为急性单纯性胆囊炎88例， 急性化脓性胆囊炎5例和急性坏疽性胆囊炎1例， 所有患者术后均恢复较好， 且无胆漏、胆管损伤、腹腔内出血、膈下积液或胆道结石残留等严重并发症发生。全组手术时间36～150 min， 术中出血量20～220 ml， 住院时间3～11 d。

3 讨论

LC因其手术创伤小、疼痛轻、恢复快等优势， 已逐渐成为胆囊良性疾病治疗的首选术式而广泛应用于临床。急性胆囊炎是外科临床上常见的急腹症之一， 其起病急、病情重， 且易导致胆囊三角区解剖结构的异常， 因此， 在应用初期将急性胆囊炎列为相对禁忌证或禁忌证[3]。随着近年来腹腔镜技术的不断提高、医疗器械的日益改进及手术经验的不断丰富， 急性胆囊炎也可通过LC完成， 但其临床应用具有一定的争议并有可能造成严重的并发症。因此， 临床医生需具有丰富的手术经验， 掌握手术技巧以提高手术成功率， 减少并发症的发生。

3. 1 胆囊的游离 急性胆囊炎时胆囊壁常严重充血、水肿， 渗液增多， 且胃肠组织或大网膜可与胆囊形成粘连， 甚至将其完全包裹并覆盖至Calot三角， 因此， 剥离时应对附着粘连采取电凝钩、分离钳和吸引器钝性分离相结合以显露胆囊和Calot三角。首先要分离胆囊周围的粘连组织， 若大网膜与肝缘粘连， 可紧贴肝缘采用电凝钩行锐性和钝性分离；若与胃肠组织粘连， 紧贴胆囊将其电灼分离， 且必要时做浆膜下分离， 使胆囊浆膜层位于胃肠侧而避免胃肠损伤。

3. 2 出血防治 急性胆囊炎患者因水肿出血， 使术中渗血较多， 应尽量行顺行胆囊切除术， 且胆囊张力过大时应预先减压；术中应明确解剖关系、避免过度牵拉， 以预防损伤大血管；分离胆囊浆膜时采用电凝；如遇肝脏出血可迅速钳夹或电凝， 若出血较大影响视野时可用吸引器进行冲洗吸引， 以利于钳夹操作等。

3. 3 重视引流管放置 放置引流管除引流炎性渗出液以减少腹腔脓肿、膈下感染等并发症发生外， 更重要的是便于观察异常情况以便及时处理。急性胆囊炎创面大、渗出多， 因此建议放置血浆引流管， 且由穿刺孔引出， 保证其通畅。对于术后引流胆汁样液体者， 其引流管放置时间应适当延长并进行检查处理。

总之， 急性胆囊炎并非是腹腔镜手术的禁忌证， 绝大多数患者均可行LC手术治疗， 但必须熟练掌握手术操作及技巧， 选择合适的手术时机， 提高术中应变能力， 且在严重并发症的情况下及时中转开腹以保证手术安全。

参考文献

[1] 杨季红， 程树杰， 李靖华. 急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床研究.河北医药， 2011， 33（6）：874-875.

[2] 涂从银， 沈毅， 韩宁. 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术.肝胆外科杂志， 2010， 18（2）：112-114.

[3] 赵光兵， 宋修岐， 薛伟山.急性胆囊炎病人腹腔镜胆囊切除手术技巧探讨. 齐鲁医学杂志， 2010， 25（3）：247-250.

[收稿日期：2014-07-28]endprint