小儿呼吸窘迫综合征与急性左心衰竭的诊断性治疗

李 智 刘爱娣

河南开封市十一化建医院儿科，河南开封 475002

吸窘迫综合征指的是小儿出现呼吸循环障碍的现象小儿呼吸窘迫综合征指的是小儿出现呼吸循环障碍的现象，是肺部针对损伤情况不同所产生的非特异性的反应，产生衰竭的病理学机制是肺部微血管的内皮细胞以及上皮细胞出现损伤，导致血管通透性增大，血管中的炎症反应介质逸出，引发一系列的炎症反应。临床表现主要为呼吸急促、呼吸困难、缺氧等。休克、严重感染等原发性的疾病在疾病发展过程中都有可能产生严重的进行性的呼吸衰竭，即使给予高浓度的氧气支持也无法扭转[1]。

急性左心衰竭指的是心脏瓣膜、 心肌等出现损伤引起心肌收缩力降低进而导致肺部循环障碍，表现为缺氧、呼吸困难、肺水肿等。目前有相关文献表明[2]，小儿呼吸窘迫综合征与急性左心衰竭这两种疾病在临床诊断过程中由于表现基本相同难以区分，目前国际上也没有统一的标准区别小儿呼吸窘迫综合征和急性左心衰竭。

对于小儿呼吸窘迫综合症与急性左心衰的两种疾病的诊断较为困难，该研究对该院2012年4月—2013年4月所选的60例患者采取HELS 方法进行了诊断性的操作，以求找到一种合适的治疗手段，从而降低因为误诊而引发的死亡率升高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为该院在2012年4月—2013年4月收治的呼吸窘迫综合征与急性左心衰竭患者。随机选取其中30 例作为实验组，男性患者18 例，女性患者12 例，年龄段4~11 岁，平均年龄为（6±3.26）岁。对照组30 例，男性患者16 例，女性患者14 例，年龄段5~12 岁，平均年龄为（6±4.23）岁。所有患者均符合诊断标准：①有原发性疾病，如有休克、感染等病变。②呼吸频率加快，出现进行性加重的呼吸窘迫征。③胸片显示肺部体征不明显。④低血氧征，给予高浓度氧气支持也不能纠正[3]。两组患者在年龄、性别等基本资料的比较方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者进行常规的处理，主要是原发病症的常规疗法，并针对不同病人给予个体化的药物治疗。轻度心力衰竭选用地高辛片（批号：H11020053）口服治疗，特别是早产儿剂量为(20~25) μg/kg，维持量5 μg/kg，足月儿剂量30 μg/kg，维持量(8~10)μg/kg。应用地高辛过程中,应密切观察患儿的心率、呼吸状况及肝脏大小，根据变化随时调整剂量。

所有患者均未大量使用糖皮质激素。患者进行大流量氧气导管吸氧，不能给予人工的机械辅助通气[4]。实验组30 例患者首先进行原发病症治疗，不同病人给予不同药物治疗，此外还采取HELS 方法对小儿呼吸窘迫综合征与急性左心衰竭进行诊断性的治疗。HELS 方法主要是分H、E、L、S 四个步骤来对患者进行治疗。①H 方法：注射西地兰（批号：H31021070）正性肌力药，采用静脉注射。将其用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，分2～3次间隔3～4 h 注射，对肾功能减退、心肌炎的患儿按体重0.022mg/kg静脉注射。注射后半小时观察患者临床表现：呼吸、心率等均恢复至正常水平，并且短期内不再复发，确证左心衰竭而排除呼吸窘迫综合征。该实验组30 例患者注射西地兰后其中有2 例不是呼吸窘迫综合征而确证为急性左心衰竭。如果患者的呼吸以及心率没有改善，呼吸窘迫症状没有改善，则为呼吸窘迫综合征，不是急性左心衰竭。有17 例患者是这种状况。患者心率降低，肺内无水泡音，但是精神状态比较低迷，呼吸频率没有改善甚至更重，则提示患者为呼吸窘迫综合征合并急性左心衰竭，该组患者有11 例为这种情况。②E 方法：在H 方法治疗的基础上静脉滴注甘露醇（批号：H22020117），按体重0.2 g/kg 或按体表面积6 g/m2，以15%～25%浓度静脉滴注3～5 min，如用药后2～3 h尿量无明显增多，可再用1 次，如仍无反应则不再使用。甘露醇可以导致心脏出现急性超负荷，加重急性左心衰竭，所以可以进一步的确证呼吸窘迫综合征，排除急性左心衰竭的干扰，在H 方法治疗过程中确定为呼吸窘迫综合症的患者中有2 例在静脉滴注甘露醇后心率加快、呼吸更加困难，表明这两例患者原有的急性左心衰竭是由于甘露醇所导致的。③L 方法，随后对患者给予静脉滴注甲磺酸酚妥拉明（批号：H31020589），每次1 mg，或者按体重0.15 mg/kg 静脉滴注，以达到治疗呼吸窘迫综合征的目的。④S 方法，对前期治疗的所有患者再次进行全面系统化的治疗。

1.3 疗效判定标准

观察所有患者的临床症状，记录患者治疗后的死亡率。

1.4 统计方法

所有试验数据均采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

所有患者的年龄以及心率和呼吸频率等具体数据统计见表1，两组数据比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者在治疗后，实验组患者死亡1 例，对照组死亡12 例，实验组成活率显著高于对照组，两组成活率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者基本资料以及治疗效果比较（±s）

表1 两组患者基本资料以及治疗效果比较（±s）

注：#两组数据比较差异无统计学意义(P>0.05)，对实验结果不造成影响。

实验组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值组别（128±18.55）#（131±16.87）#0.6553>0.05（44±6.49）#（45±5.63）#0.6375>0.05心率（次/min） 呼吸频率（次/min）

表2 两组患者治疗效果比较

3 讨论

呼吸窘迫综合征是婴幼儿以及儿童时期呼吸系统出现障碍的症状，感染、严重创伤等一系列的原发性疾病在发展过程中会继发性的导致机体出现急性缺氧进而导致呼吸衰竭，临床表现为难以缓解的低血氧症以及高频率呼吸[5]。呼吸窘迫综合征和急性左心衰竭临床表现都有肺水肿，其他辅助检查结果也都基本相似，一般情况下可以根据血流的动力学参数，比如心脏排血量等对两种情况进行区别，但是这些参数并不是在任何情况下都能准确鉴别[6]。临床上对于单纯的呼吸窘迫综合征或者呼吸窘迫综合征合并急性左心衰竭的诊断鉴别尚没有理想的办法，使用最广泛的鉴别方法就是测量肺部毛细血管的压力从而计算出心排出量，但是这种方法的准确度也值得商榷，难以清晰的将两者区分开来[7]。该研究中所采用的HELS 诊断性治疗方法，效果良好。

急性左心衰竭的病变部位主要是心肌，其收缩力降低，呼吸窘迫综合征的病发部位主要是在肺部的大血管和微血管。使用西地兰等洋地黄苷类的强心药对正常心肌没有任何不良影响，但是可以显著改善心衰后的心肌，呈现正性肌力作用，改善心肌的收缩功能。因此在针对该类病人时使用西地兰后如果患者的心衰症状有所缓解，则表明此类病人伴有急性左心衰竭。再静脉注射西地兰等洋地黄苷类强心药后再静脉滴注20%的甘露醇，其临床作用为增加机体的渗透压并提高体内容量血管的血液容量。因为前者对心肌以及肺部的大血管和微血管均没有不利影响，如果血管容量超负荷后通常会导致心脏功能出现损伤。因此在静脉滴注20%甘露醇后机体心率以及呼吸并没与出现不良的反应，则表明机体心脏功能良好，如果用药后出现恶化现象则提示机体本身存在隐蔽的急性左心衰竭，当静脉滴注甘露醇后，因为血管容量超负荷诱发急性左心衰竭的显现。在该研究中发现，实验组患者成活率（96.67%）明显高于对照组（60%），采用简单有效的HLES 方法用于治疗和诊断呼吸窘迫综合征与急性左心衰竭，不论在治疗还是诊断方面都取得了良好的临床效果，这与每次用药后的密切观察有关，更与对药物的药代动力学机制有深入的研究，该研究结果在大量实验中都得到了证实[8-9]。

在临床治疗过程中发现，呼吸窘迫综合征患者即使没有心脏病史，也可能会由于心肌收缩力降低引发急性左心衰竭并发。同时在急性左心衰竭的发病过程中也可能会并发呼吸窘迫综合征，当二者并发时，患者病情更加严重，造成恶性循环。但在临床诊断中难以准确区分，应该正确的诊断鉴别，采取相应的措施进行治疗纠正，改善患者病情。

该研究中从心脏、脑、肺三者之间的影响来分析呼吸窘迫综合征的临床发展过程，在对心脏、脑治疗的基础上对肺进行深入治疗，以达到改善肺部功能的目的。同时通过肺部功能的改善，促进呼吸、血流循环以改善心脑功能，使得恶性循环的过程转变成良性循环的过程，治疗中使用的HLES 方法的理论依据是机体各个器官之间的功能相互联系理论。在治疗过程中必须要求医护人员密切观察患者的临床表现，同时进行一些必须的辅助检查，通过临床表现和辅助检查的结果寻找每个病人各个器官之间由于相互影响所造成的恶性循环，并改善循环，使其变为良性循环，这样就能缓解呼吸窘迫综合征以达到改善各个器官的功能的目的。研究还发现呼吸窘迫综合征与急性左心衰竭两者之间在临床发病过程中是相互影响的，机体发生呼吸窘迫综合征会导致心肌收缩力降低，引发急性左心衰竭，同时机体在患有急性左心衰竭的过程当中也会诱发呼吸窘迫综合征。机体如果同时患有这两种疾病时，将会导致一个恶性循环的产生。

综上所述，HELS 诊断性治疗方法，具有操作简便，误诊率低，患儿成活率高的优点，因此值得临床推广。

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[3] 王海春，孙培芸，斐玲媛，等.急性呼吸窘迫综合征的HELS 方案初步应用报告[J].中国急救医学杂志，2010,16(3):18-19.

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[5] 王今达，王宝恩.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准(庐山会议修订)[J].中国危重病急救医学，2011,7（16）：348-349.

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[7] 中华结核和呼吸疾病杂志编委会，成人呼吸窘迫综合征诊断标准（修正草案）[J].中华结核和呼吸疾病杂志，2010,12（19）：363-364.

[8] 杨清明,孙晓斐,苗俊东,等.警惕急性心肌梗塞并发ARDS[J].临床荟萃,2013(4)：45-46.

[9] 孙铁，周晓光，刘放云.肺保护性通气策略对呼吸窘迫综合征新生儿肺氧合功能的影响[J].中国小儿急救医学，2012,14(4):305-308.