CTA在除外动脉瘤破裂所致自发性蛛网膜下腔出血中的诊断价值

崔书君 陈 哲 张 斌 郎颖涛 吴广忠 陈 静

(河北北方学院附属第一医院影像中心，河北 张家口 075000)

非外伤性蛛网膜下腔出血(SAH)85%是由颅内动脉瘤破裂所致，10%为非动脉瘤性中脑周围SAH(NPMSH)，5%由一些少见原因所致，如动静脉畸形〔1〕。非外伤性 SAH病例中15% ～20%血管影像检查表现为正常〔2〕。当 CT血管造影(CTA)阴性时大多数医疗机构仍进行数字血管造影(DSA)检查。如果病人在平扫CT上发现动脉瘤样广泛的SAH而DSA结果阴性时，5～7 d后需重复行DSA检查来发现或排除动脉瘤。本研究旨在探讨当颅脑CTA检查阴性时，评价其除外动脉瘤所致SAH的可靠性，避免有创性DSA检查。

1 材料与方法

1.1 对象 我院2010年3月至2012年1月临床疑诊为SAH患者227例，其中男136例，女91例，年龄34～68岁，均已行CT和CTA，于CTA后的2～14 d行DSA检查。诊断依靠平扫CT及腰穿并排除颅内动静脉畸形、肿瘤、海绵状血管瘤、感染、创伤等。

1.2 扫描技术 使用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT扫描仪。常规禁食水4 h。扫描范围颅顶至主动脉弓层面，使用高压注射器经前臂静脉团注碘佛醇(320 mgI/ml)80～100 ml，注射速率为4.5 ml/s，采集层厚0.5 mm ×64，150 kV，120 mAs，将获取的原始轴位像传至Vitrea 4.0工作站，成像方法包括容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

1.3 方法 由两位经验丰富的副主任医师在工作站阅读CTA的影像资料，将CTA诊断结果分成阴性和阳性病例。随后将CTA阴性病例(包括假阴性)按照SAH在平扫CT上表现形式的不同分成中脑周围出血、动脉瘤样出血、不可见SAH(腰穿证实存在出血)。然后两位副主任医师再次结合平扫CT再次判读CTA结果。在整个过程中，出现分歧时，由2位副主任医师商讨决定。PMSH诊断标准〔3〕:早期CT表现符合Rinkel的诊断标准;严格的全脑血管造影无阳性发现及血管畸形;排除系统凝血疾病、动脉剥离、镰状细胞病、垂体瘤脑卒中等其他病变。计算症状开始至平扫CT检查的时间。

1.4 数据分析 依据DSA对动脉瘤的存在与否，将CTA结果分成真阳性、假阳性、真阴性及假阴性。计算CTA对动脉瘤的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。敏感性=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)，特异性=真阴性例数(真阴性例数+假阳性例数)。

2 结果

2.1 CTA阴性病例的临床表现 所有PMSH病例格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分15分并且世界神经外科学会联合会(WFNS)分级为1级。平均住院时间为(5±3)d。14例不可见SAH病例中的13例GCS评分15分，WFNS分级为1级;2例GCS评分13～14分，对应WFNS分级为3～2级。不可见SAH病例平均住院时间为(4±3)d。40例动脉瘤样出血中的38例病人GCS评分13～14分，对应WFNS分级为1～4级;1例GCS评分3分，WFNS分级为5级。动脉瘤出血样出血病例平均住院时间为(14±6)d。

2.2 CTA对动脉瘤检存在的真阳性、真阴性、假阳性及假阴性结果及CTA阴性病例按照出血形式分类 见表1，2。动脉瘤样出血病例症状开始至行CT时间为3 h～3 d;PMSH病例为6 h～5 d;不可见出血病例为5～6 d。4例动脉瘤在初次读CTA时漏诊，但每例均有动脉瘤样出血。23例平扫CT发现PMSH或不可见出血的病例DSA为阴性，并且19/32例做了影像的随访，其中14例行DSA检查，5例行MRA，均无阳性表现。2位副主任医师对2枚动脉瘤均漏诊，其中1枚位于后交通动脉邻近颅底骨质，另1枚位于右侧小脑下前动脉。第3枚动脉瘤在出血后的14 d，第3次行DSA时被发现，然而在结合CT再次判读CTA时被一人发现。该动脉瘤位于大脑中动脉并且瘤内部分血栓形成。当2位副主任医师结合CT再次判读CTA时，发现先前漏诊的4枚动脉瘤中的2枚并更正了2/3假阳性病例。CTA的敏感性和特异性分别为97.7%、94.5%。CTA结合CT的敏感性和特异性分别为98.8%、98.2%。

表1 CTA与DSA对于动脉瘤检查结果〔n(%)〕

表2 CTA阴性病例按照在平扫CT出血形式(n)

3 讨论

CTA可以获得清晰的血管三维影像，不仅能敏感地发现颅内动脉瘤并且可以显示动脉瘤的形态、大小及与载瘤动脉的关系，进一步为动脉瘤的治疗提供可靠的影像学依据。临床表现轻微的PMSH病例，其发现动脉瘤破裂概率仅为2.5%～8.9%〔4〕，因此，当CTA阴性时应行DSA检查，但是 DSA存在0.3%并发症〔5〕，减少患者进行有创的DSA检查，提高CTA的诊断准确性成为众多学者的研究方向〔6〕。

由于SAH病人出血的原因并不相同，因此Rinkel等〔2〕将SAH病例按照出血在平扫CT上的分布不同进行分组，其中2/3为PMSH，表现为出血的中心紧邻中脑的前方伴或不伴有出血向环池的基底部扩展，未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展。PMSH病人体征较动脉瘤破裂所致SAH轻，而且临床预后较好〔7〕，相对于PMSH而言，动脉瘤样出血病例具有再出血的潜在危险，并且临床症状较重，预后较差〔7〕，DSA阴性出血的原因，可能是极小的动脉瘤破裂，但DSA不能发现或硬化的血管壁破裂出血所致〔8〕。不可见出血病例(腰穿阳性)在临床上较少见且再出血的可能性很小。Rinkel等〔2〕认为PMSH为静脉出血所致，且不会发生再出血，所以当CTA为阴性时，所有PMSH病例不再需要进行DSA检查。随后，Ruigrok等〔6〕使用数学模型来评价4种方法在排除PMSH样出血病例中动脉瘤的效力发现CTA是排除PMSH样出血病例中动脉瘤的最佳手段。此外，只有当DSA并发症的发生率＜0.2%时，才能作为最佳方法。

本研究不同类型的SAH比例与国外报道结果一致〔9，10〕。CTA的敏感性和特异性均类似于其他研究。部分漏诊动脉瘤位于后交通动脉临近颅底骨质，可能由于其瘤体内造影剂密度与周围骨质相当，因此被误认为蝶骨的一部分。结合平描CT显示出血部位，推测动脉瘤可能存在的位置，使判读影像数据更有针对性，提高了CTA的敏感性。当初次DSA结果为阴性时，有必要再次行DSA检查，甚至多次〔11〕。

CTA阴性预测值的变化，取决于平扫CT显示的是动脉瘤样出血、PMSH、还是不可见出血。CTA和DSA一样能很好地排除动脉瘤。Agid等〔12〕回顾性结果表明对于SAH病例来说，平扫CT上显示为PMSH样出血或无可见出血时，CTA阴性结果可排除动脉瘤。Kershenovich等〔13〕回顾性分析30例CTA、DSA为阴性的PMSH出血病例并认为CTA可作为一种单独的、可靠的诊断方法，以排除典型PMSH病例中的动脉瘤，并可能取代DSA检查。

Westerlaan等〔14〕回顾性分析60例CTA阴性的SAH平扫CT，发现17例有动脉瘤样出血，30例PMSH样出血，13例无可见出血。74%的PMSH样出血及CT上无可见出血的病例行DSA，发现CTA全部为真阴性。在动脉瘤样出血组中，29%被证实存在动脉瘤，其中1例动脉瘤只在DSA检查中发现。CTA在这两类病例中应用的可靠性，它能够作为一种单独的影像学手段排除动脉瘤。平扫CT发现1 d内蛛网膜下腔出血的敏感性约为95%，并随着时间的延长逐渐下降，同时敏感性也与出血量有关〔15〕，由于本组病例从症状开始至CT检查的时间的不同，在对SAH进行分组时可能会将动脉瘤样出血、PMH划分为不可见出血类型，但Kelliny等〔10〕认为这并不影响研究结果。

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