妇科开腹探查术后不同镇痛方法的临床研究

温超，王辉，吴涛

（大连医科大学附属第一医院 1.麻醉科，2.超声科，辽宁 大连 116011）

合理、有效的术后镇痛可以提高手术效果［1］，传统的全身性阿片类药物的应用可以有效缓解疼痛，但也带来一定的不良作用，如恶心、胃肠功能紊乱等。近来研究表明，硬膜外阻滞和腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞可以提供有效的术后镇痛作用，且无麻醉药物全身性不良作用。meta分析结果显示，硬膜外镇痛对于行开胸、开腹手术的患者可以提供有效的术后镇痛，且优于传统使用静脉阿片类药物［2］。2001年Rafi首先提出经TAP阻滞，后由McDon⁃nell等［3］进一步完善。TAP阻滞是将长效局麻药在超声引导下注入TAP，研究表明TAP阻滞可以为经腹前列腺切除术、阑尾炎切除术、疝修补术、肝脏肿瘤切除术提供有效的术后镇痛［4，5］。本研究比较了3种不同术后镇痛方式在妇科肿瘤开腹探查术后的应用。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年2月至2012年6月大连医科大学附属第一医院疑似妇科肿瘤行开腹探查术的患者121例，均行不同术后镇痛，其中行静脉自控镇痛（patient controlled intra⁃venous analgesia，PCIA）38例（PCIA组），行硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）43例（PCEA组），行PCIA+TAP阻滞40例（PCIA+TAP组）。所有患者均采用腹正中切口，且由病理证实良恶性。所有患者均无长期接受镇痛、镇静药物治疗史、无穿刺部位或全身感染、无局麻药或阿片类药物过敏者，同时排除术前存在精神病、严重心肺疾病者。

1.2 术后镇痛方法

硬膜外置管和TAP阻滞均由经验丰富的麻醉医生团队完成，此团队全程负责术后镇痛管理。静脉自控镇痛泵内加入舒芬太尼300 μg，以生理盐水稀释至200 mL，恒定速度为2 mL/h，单次追加0.5 mL/次，锁定时间（2次单次追加的时间间隔）15 min。硬膜外自控镇痛泵内加入400 mg罗哌卡因，以生理盐水稀释至200 mL，恒定速度为1 mL/h，单次追加2 mL/次，锁定时间10 min。TAP阻滞可在超声引导下进针，双侧各注射0.4%罗哌卡因20 mL。如镇痛效果不佳，可静脉予以吗啡镇痛。

1.3 观察指标

记录患者人口学信息、手术信息、术后麻醉药品使用量、术后镇痛评分以及各种并发症。统计静脉注射和口服的术后麻醉药品使用量，硬膜外给药量不记录在内。术后镇痛评分每日记录5次，每次间隔＆gt;2 h，计算每日平均疼痛评分。

1.4 统计学方法

2 结果

所有的121例患者均满足纳入标准。3组患者均具有较高的内科合并症发生率，包括糖尿病、高血压、鼾症、肥胖，但各组间年龄、体重指数、高血压、糖尿病、鼾症及术后病理差异无统计学意义（P＆gt;0.05）。见表1。

各组的手术过程、手术时间和估计出血量基本相同。记录术中一切并发症的发生，但仅出现输血和输尿管损伤2种并发症。PCIA组和PCEA组输血的发生率较PCIA+TAP组低（P＆lt;0.05）；各组输尿管损伤发生率均较低，其中PCEA组无输尿管损伤，各组比较差异无统计学意义（P＆gt;0.05）。见表2。

各组患者手术当日疼痛评分基本相似（P＆gt;0.05），但麻醉药品使用量PCIA+TAP组明显低于其他2组（P＆lt;0.05）。术后第1天和第2天则不同，PCEA组的疼痛评分及麻醉药品使用量均明显低于其他2组（P＆lt;0.05）。见表3。

表1 患者的一般情况、手术信息及术前合并症

表2 各组术中情况比较

3组术后并发症包括：头痛、麻醉药物过量、出血、下肢静脉血栓形成、尿潴留、肠梗阻、休克、感染、急性肾功衰竭、呼吸抑制、低血压和肺炎，其中PCIA组9例，PCEA组13例，PCIA+TAP组10例，3组间比较差异无统计学意义（P＆gt;0.05）。见表4。

3 讨论

术后疼痛已愈来愈受到医生和患者重视，传统的术后镇痛方法包括口服或静脉注射阿片类或非甾体抗炎药物，其不良作用较多且效果欠佳。本研究采用较新的术后镇痛方法，包括静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、TAP阻滞，比较以上不同术后镇痛方法的优缺点，为临床术后镇痛工作提供有效参考。但本研究为回顾性研究，未能采取随机化分组，且患者术后镇痛方式的选择受麻醉医生的影响，可能会导致数据偏倚，样本量偏少，故存在一定局限性。

表3 各组术后疼痛评分和麻醉药品使用量

表4 各组术后并发症发生情况

本研究发现，硬膜外自控镇痛用于妇科开腹手术术后镇痛可以减低患者术后疼痛评分，同时在不提高术后并发症和增加住院天数的前提下，减少术后第1天和第2天麻醉药物总使用量。在各组平均术后疼痛评分无差异的情况下，PCIA+TAP组手术当日麻醉药物使用量明显低于其他2组（P＆lt;0.05）。有文献报道TAP阻滞与传统的术后镇痛方式比较，可有效降低术后疼痛评分和术后镇痛药物的使用量［6～9］，但术后第1天和第2天麻醉药品使用量与PCIA组比较差异无统计学意义，根据罗哌卡因的清除半衰期分析，术后第1、2天罗哌卡因于体内已基本清除，故TAP术后镇痛于术后第1天已基本失效。有文献报道，对比TAP阻滞和PCEA［8］，其结果与本研究类似。3种术后镇痛方式PCEA组术中并发症发生率最低，PCIA+TAP组最高，可能与此操作增加了手术复杂性相关［9］。

本研究中7.4%的患者术后发生肠梗阻。有研究对比PCEA和PCIA术后恶心和肠梗阻的发生率，差异无统计学意义［8］，而本研究中3组患者术后肠梗阻及其他术后并发症的发生率比较差异亦均无统计学意义。目前对比PCEA和TAP术后镇痛的研究较少，有报道称PCEA和TAP术后疼痛评分基本相似，且TAP静脉芬太尼使用量较PCEA多［9］，这与本研究结果基本相似。但是本研究发现PCEA减少术后第1天和第2天麻醉药物总使用量，同时疼痛评分较其他2组低。本研究发现PCIA辅以TAP术后镇痛可以减少术后当日的麻醉药品使用量，尽管如此，术后第1、2天麻醉药品使用量却有所增加，但PCEA可以显著减少术后第1、2天麻醉药品使用量，且疼痛评分更低。接下来我们可以也许考虑一种新的术后镇痛模式，即TAP+PCEA。

总之，本研究提示PCIA+TAP术后镇痛可以减少手术当日的口服或静脉麻醉药品使用量，但不减少术后第1天和第2天的使用量，且术中并发症发生率较高、操作相对复杂。而PCEA在不提高术后疼痛评分的前提下，减少麻醉药品的使用量，操作相对简单且术中并发症较少。目前PCEA优于PCIA+TAP和单纯PCIA，推荐使用于开腹探查术后的镇痛。

［1］Kehlet H，Holte K.Effect of postoperative analgesia on surgical out⁃come［J］.Br J Anaesth，2001，87（1）：62-72.

［2］Wu CL.Efficacy of postoperative patient⁃controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient⁃controlled an⁃algesia with opioids：a meta⁃analysis［J］.Anesthesiology，2005，103（5）：1079-1088.

［3］McDonnell JG，Curley G，Carney J，et al.The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after cesarean delivery：a ran⁃domized controlled trial［J］.Anesth Analg，2008，105（1）：186-191.

［4］Petersen PL，Mathiesen O，Torup H，et al.The transverses abdomi⁃nis plane block：a valuable option for postoperative analgesia？A topical review［J］.Acta Anesth Scand，2010，54（5）：529-535.

［5］王以亮，吴滨阳，刘洪涛，等.超声引导腹横肌平面阻滞对于肝肿瘤患者术中和术后镇痛效果的影响［J］.中国医科大学学报，2013，42（11）：1032-1035.

［6］Kushner DM，LaGalbo R，Connor JP，et al.Use of a bupivacaine con⁃tinuous wound infusion system in gynecologic oncology：a random⁃ized trial［J］.Obstet Gynecol，2005，106（2）：227-233.

［7］Kadam VR，Moran JL.Epidural infusions versus transversus abdomi⁃nis plane（TAP）block infusions：retrospective study［J］.J Anesth，2011，25（5）：786-787.

［8］Ferfuson SE，Malhotra T，Seshan VE，et al.A prospective random⁃ized trial comparing patient⁃controlled epidural analgesia to patient controlled intravenous analgesia on postoperative pain control and recovery after major open gynecologic cancer surgery［J］.Gynecol Oncol，2009，114（1）：111-116.

［9］Kadam VR，Moran JL.Epidural infusions versus transversus abdomi⁃nis plane（TAP）block infusions：retrospective study［J］.J Anesth，2011，25（5）：786-787.