高压氧联合康复训练和针刺综合治疗脑卒中后早期吞咽障碍的疗效

孟庆芳 孙姗姗 王丹 陈丹 魏乾坤 陈青

(济南军区青岛第二疗养院康复中心，266071)

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一，是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道上括约肌和食道功能受损所致的进食障碍。据统计，脑卒中急性期吞咽障碍的发生率为51%～73%[1]。吞咽功能障碍严重影响病人的生活质量，可并发呼吸道阻塞、误吸、脱水、营养障碍、吸入性肺炎、电解质紊乱等，严重者可发生窒息而危及生命。本研究采用HBO联合康复训练和针刺治疗对80例脑卒中后早期吞咽障碍的患者进行治疗，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011-09—2012-12在我全军神经疾病诊疗康复中心住院的脑卒中后早期发生吞咽障碍的患者80例，脑卒中的诊断符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[2]，并经头颅CT和(或)MRI证实。入选患者均有吞咽障碍，表现为不同程度的饮水呛咳、噎塞、吃饭时间延长、吞咽费力等，同时还需满足以下条件：①神志清楚，生命体征平稳，无心、肺、肾等严重并发症。②没有明显智力或精神障碍，能理解治疗人员的简单指令。③洼田饮水试验筛查提示存在不同程度吞咽困难的患者[3]。④排除高压氧禁忌证[4]。所有入选患者及其家属均签署知情同意书。将上述入选患者分为HBO组、针刺组、康复训练组及联合治疗组，每组20例，对各组患者的性别、年龄、病程、疾病性质等基线资料进行统计学分析，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 各组患者基线资料数据比较

1.2 治疗方法 上述各组患者均给予脑卒中常规处理，在此基础上HBO组同时辅以高压氧干预，针刺组辅以针刺天突等穴位，康复训练组辅以吞咽功能训练及德国菲兹曼Vocastim-master吞咽语言治疗仪，联合治疗组则给予HBO、针刺、吞咽功能训练及德国菲兹曼Vocastim-master吞咽语言治疗仪联合治疗。

HBO组患者在脑卒中常规处理基础上采用烟台冰轮高压氧有限公司产的YC229010.3-101型10人座高压氧舱，以压缩空气均匀变速(先慢后快)加压20 min至0.2 MPa，给面罩吸纯氧20 min间歇5 min，反复3次，最后经20 min均匀变速(先快后慢)减压(减压20 min继续吸氧)，常压出舱。1次/d，20次为一疗程。

针刺组在脑卒中常规处理基础上辅以针刺天突、廉泉及丰隆穴治疗，具体方法如下：天突穴在胸骨上窝正中直刺后转向下方，沿胸骨后缘气管前缘向下进针，捻转泻法，使针感沿任脉下行至上腹部；廉泉穴向舌根斜刺；丰隆穴施提插捻转，予强刺激，使针感上行至下腹部。

康复训练组患者在脑卒中常规处理基础上辅以吞咽功能训练及德国菲兹曼Vocastim-master吞咽语言治疗仪治疗。吞咽功能训练内容如下：①舌根部及咽后壁冷刺激与空吞咽。咽部冷刺激是使用棉棒蘸少许冷水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。如出现呕吐反射则应停止，以免呛咳、误吸。②声门闭锁练习。让患者持续发“i”音。这项练习训练患者随意闭合声带的能力，强化吞咽时喉闭锁环节，可有效地防止误咽。练习声门闭锁时可结合声门上吞咽法等气道保护运动训练，让患者先充分吸气，憋住，然后慢慢吞咽口水，接着再呼气和咳嗽。这是利用在吞咽前及吞咽时暂停呼吸而声门闭锁进行吞咽，以保护气管，避免发生误吸，而咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于吞咽前和吞咽过程中出现误吸的患者。③吞咽器官的肌肉力量训练。舌、唇、下颌、软腭等吞咽有关器官的肌肉在正常生理运动范围内循序渐进式的训练。④摄食训练。首先采用最易吞咽的米糊状食物，再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食物，进食时一般以一口量为原则，同时采取点头样吞咽或转头吞咽等吞咽技巧。运用德国菲兹曼Vocastim-master吞咽语言治疗仪进行治疗，具体方法：电极片将负极贴于患者的喉部、正极贴于颈后第7颈椎上方，安上带状夹具，固定好后打开显示屏，调节频道1、2的强度，一般为3.5～10 mA，所采用的强度以患者能耐受为主。治疗时间设定为20～30 min，1次/d，共治疗20 d。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，等级计数资料采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组治疗前洼田氏饮水试验分级结果差异无统计学意义(P＞0.05，表2)，治疗20 d后各组分级结果均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，进一步分析后发现，其中各组患者吞咽功能改善疗效顺序如下：联合治疗组＞康复训练组＞针刺组＞HBO组，组间差异均有统计学意义(P＜0.05，表3)。

4组治疗前VFSS检查评分结果差异无统计学意义，治疗20 d后各组患者同治疗前相比VFSS评分均显著提高(P＜0.05或P＜0.01)，其中各组患者VFSS评分情况是：联合治疗组＞康复训练组＞针刺组＞HBO组，组间差异有统计学意义(P＜0.05，表4)。

表2 各组治疗前洼田氏饮水试验分级结果(例)

表3 各组治疗后洼田氏饮水试验分级结果(例)

表4 各组治疗前后VFSS吞咽障碍程度评分结果(n＝20，±s)

表4 各组治疗前后VFSS吞咽障碍程度评分结果(n＝20，±s)

注：与治疗前比较a P＜0.01；治疗后与HBO组比较，b P＜0.05；与针刺组比较，c P＜0.05；与康复训练组比较，d P＜0.05

组别 治疗前 治疗后HBO组 2.67±0.49 4.58±0.79a针刺组 2.66±0.61 5.92±0.34ab康复训练组 2.71±0.47 7.28±0.56abc联合治疗组 2.69±0.53 9.13±0.41abcd

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍是由于真性或假性球麻痹引起，前者为舌咽、迷走、舌下神经核或核下性损害，后者为双侧大脑皮质或皮质脑干束损害所致[5]，临床假性球麻痹更多见。多数患者经脑卒中常规治疗效果不明显。

本研究结果表明，HBO组患者经治疗后，其吞咽功能明显改善，分析其机制可能是：①HBO可明显增加氧在脑组织中的分压、含量及有效弥散距离，使在一般常压下氧气无法到达的组织细胞也能获得足够的氧气供应，缺血区减少，改善了脑微循环，促进侧支循环建立，加速受损脑细胞修复，改善脑细胞的功能和活性，并对大脑皮质具有兴奋、抑制双向调节作用，加速吞咽反射弧的修复和重建[6]。②HBO能增强抗氧化酶活性、降低自由基含量、抑制神经元坏死及胶质细胞水肿，促进线粒体再生、增加细胞能量供应，加快脑细胞功能恢复，减轻脑缺血区细胞膜离子泵损伤[7]，对维持脑细胞膜稳定性、提高吞咽中枢功能具有促进作用[8]。

针刺选取咽喉局部穴位，有利于直接刺激咽喉部肌群，调节神经功能，加强局部血液循环。针刺天突、廉泉、丰隆这3个穴位，在加强局部血液循环同时亦能激活上行脑干网状结构系统，形成对中枢神经的刺激和促进作用。本研究表明，针刺组患者吞咽功能明显优于HBO组。

康复训练是根据神经促通技术和神经元再塑原理，口唇、面颊部、舌肌的主动和被动运动，可促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，促进正常吞咽模式的形成，提高神经系统的兴奋性，促进残留神经系统功能重组，从而最大限度地恢复吞咽功能[9]。在吞咽过程中咀嚼和吞咽至少需要6对脑神经、第1～3颈神经节段和咽、口及25对肌肉参加。德国菲兹曼Vocastim-master吞咽语言治疗仪主要用于肌肉的重新训练和对喉部肌肉进行功能性刺激从而实现咽部肌肉正常收缩。其最大特点是安全有效，能将神经肌肉电刺激的物理治疗和意识疗法相结合，使病人及时得到进食功能的改善，Vocastim-master吞咽语言治疗仪力图重新训练，以建立对正常且有效的吞咽所必须的咽喉肌肉功能性肌肉运动模式。将治疗电极放在病人的咽喉部，通过特定的低频脉冲治疗电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经电刺激，刺激电流会在神经进入肌腹的细胞膜上产生动作电位，并沿轴突进行传导，当传至吞咽肌群，肌群将依次被触发并收缩，从而加强吞咽、构音肌群的收缩功能，缓解神经元的麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，实现吞咽反射弧的恢复和重建，进而改善吞咽功能。本研究表明康复训练组经治疗后，其吞咽功能明显优于高压氧组。

本研究联合治疗组经HBO、针刺、吞咽功能训练及德国菲兹曼Vocastim-master吞咽语言治疗仪联合治疗后，其吞咽功能明显优于其他各组，表明上述疗法联用时具有协同效应，能进一步提高临床疗效，促进患者吞咽功能恢复。

[1]Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic，studies[J].Arch Phys Med Rehabil，2001，82(5)：677-682.

[2]中华神经科学会.脑血管疾病分类(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：376-379.

[3]夏文广，郑婵娟，华强，等.吞咽障碍评价标准评定脑卒中后吞咽障碍患者的信度和效度分析[J].中华物理医学与康复杂志，2009(12)：817-819.

[4]杨益.高压氧治疗基础与临床[M].上海：上海科学技术出版社，2005：189.

[5]郝本莲，张爱梅，王爱青.脑卒中吞咽困难的康复训练[J].中国临床康复，2002，6(13)：2002.

[6]刘敏，林秋兰，黄兆民.高压氧综合治疗对脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2006，21(3)：243-244.

[7]孟庆芳，陈庆华，孔胜建，等.高压氧联合针刺运动疗法治疗急性脑梗死的疗效分析[J].中国疗养医学，2013，22(10)：881-882.

[8]Takahashi M，Iwatsuki N，Ono K，et al.Hyperbaric oxygen therapy accelerates neurologic recovery after 15-minute complete global cerebralischemia in dogs[J].Crit Care Med，1992(20)：1588-1594.

[9]尹正录，孟兆祥，薛永骥，等.吞咽训练联合针刺和电刺激治疗脑卒中恢复期中重度吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33(12)：916-919.