综合疗养因子对老年2型糖尿病患者体质指数、血脂异常的干预

赵冬林 张伟 张晓丽 陈晨

(沈阳军区大连疗养院桃源疗养区，116013)

近年来，随着人们生活方式的改变和人口老龄化，老年人2型糖尿病(T2DM)患病率及其并发症在逐年增长，严重威胁着我国人民的身体健康和生活质量。目前，我国糖尿病患病率为9.7%，老年T2DM患者常合并有血压升高、体质指数(BMI)增高、血脂水平异常等情况，这些显著增加了罹患心脑血管疾病的危险[1-2]。我们在疗养康复中开展了对心脑血管疾病的一、二级预防研究工作。改善血压升高、BMI增高和血脂水平异常等情况，降低心脑血管疾病的风险因素，是心脑血管病一级预防的重要措施[2]。本文旨在探讨多种疗养因子对老年T2DM患者血压、BMI和血脂异常因素的干预效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2011-01—2012-12来院的疗养员进行常规入院体格检查，对符合糖尿病诊断标准的老年T2DM患者[1]，再按血脂水平分层标准选择[3]，血脂异常有87例，其中男性52例，女性35例；年龄67～88岁，平均(76.4±5.1)岁；T2DM患者病程3～29年，平均(11.3±7.6)年。排除由于急性感染、急慢性肝病、创伤或其他应急情况下出现的暂时性血糖增高。对他们进行综合疗养因子康复干预和出院后健康生活方式管理，随访6个月。

1.2 干预方法 患者入院后继续服用与之相关的慢性疾病治疗药物，如高血压病患者服用降压药物，T2DM患者服用降糖药或皮下注射胰岛素，血脂异常患者以前使用过但目前停用药物者均不使用降脂药物，目前他们病情稳定。疗养康复干预时间为30 d。综合疗养因子包括以下方面。

1.2.1 饮食疗法 原则是控制摄入总热量、定时定量进餐、合理安排各种营养成分，膳食中三大营养素的热量分配比例：脂肪＜30%、饱和脂肪酸＜10%、碳水化合物为50%～60%、蛋白质为10%～15%，食用高纤维饮食、饮食清淡、不吃糖类和甜食，增加新鲜蔬菜食用量，不喝或少喝酒、不吸烟，恢复正常体质量。具体疗养食谱：主食(米面类)250～350 g/d，体质量超重或肥胖者(BMI为24～27.9 kg/m2或＞28 kg/m2)酌减，新鲜类蔬菜400～500 g/d、肉类50～100 g/d、鱼虾类50 g/d、蛋类3～4个/周、奶类250 g/d、食油20～25 g/d，盐＜6 g/d，水果可以在两餐间适量吃。

1.2.2 运动疗法 ①太极拳、太极剑、八段锦、气功等传统体育活动，或园艺活动，30～40 min/次。②快走，速度量力而行，40～60 min/次。运动频率为5 d/周。运动项目应和患者年龄、病情及身体承受能力相适应，并且使患者养成健康的活动习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中。

1.2.3 心理和景观疗法 保持疗养环境整洁、安静、舒适，使患者生活规律化，保证其充足的睡眠和休息时间。参加下棋、打牌、书画等文娱活动，每周参加1次舞会。利用自然疗养因子，组织患者到海滨进行海水浴、日光浴和空气浴，或滨海路、景点观光游览活动，1次/周。

以上各项活动均不应使患者产生明显的疲劳感，活动时要注意安全，防止出现活动后低血糖。

1.2.4 健康教育 由医师(普通医师和专科医师)、护士采用讲座、座谈、查房、聊天或发放科普资料书面教育等形式，通过集体和个体的方式指导患者们科学健康的饮食和身体锻炼，定期进行血压、体质量测定。强化生活方式干预措施，使其不断增加卫生保健和体质量、血压、血脂异常预防控制知识，以及血压和血脂控制达标对降低心脑血管疾病发生风险重要作用的理解，并逐渐认识到目前自身存在的不良生活习惯等危害健康因素，端正心态，运用学到的卫生保健知识，进行自我改善、调节，指导日常生活活动。

总之，使他们陶冶情操，保持乐观情绪；培养他们养成健康的生活方式。

1.2.5 随访管理 随访期间每月定期与患者进行沟通，询问并记录他们目前的状况，包括饮食情况、血压、体质量，监测血脂及血糖水平，有无心脑器官等的不适，并督促他们配合完成有效的健康管理。如血脂水平未达标要继续强化健康生活方式，不要启动药物治疗；如已接近或达标，仍应继续保持健康生活方式。

1.3 疗效评定标准 在干预前和随访管理后分别测量血压、身高、体质量，计算BMI，测定空腹血浆总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。血脂异常按血脂水平分层标准[3]：高胆固醇血症TC＞5.18 mmol/L，高三酰甘油血症TG＞1.70 mmol/L，高低密度脂蛋白血症LDL-C＞3.37 mmol/L，低高密度脂蛋白血症HDL-C＜1.04 mmol/L，满足以上任何一项即可确诊。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.0软件包进行统计学处理，计量资料进行t检验，用均数±标准差表示；以P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

87例中有81例完成了为期7个月的综合疗养因子康复干预和定期随访管理。综合疗养因子干预和随访管理后，BMI、血压水平较干预管理前水平有所下降，但差异无统计学意义(P＞0.05，表1)；干预和随访管理后，TC、TG、LDL-C水平较干预管理前水平下降明显，恢复至正常范围，差异有统计学意义(P＜0.05或0.01)；HDL-C水平较干预管理前水平上升明显，恢复至正常范围，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表1 81例综合疗养因子干预和随访管理前后BMI、血压值变化比较(±s)

表1 81例综合疗养因子干预和随访管理前后BMI、血压值变化比较(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa

项目 BMI(kg/m2) 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)干预管理前 26.56±2.87 141.8±10.5 67.6±6.8干预管理后 24.83±3.04 138.4±9.8 65.7±6.4

表2 81例综合疗养因子干预和随访管理前后血脂水平变化比较(mmol/L，±s)

表2 81例综合疗养因子干预和随访管理前后血脂水平变化比较(mmol/L，±s)

注：与干预管理前比较，*P＜0.05，#P＜0.01

项目 TC TG LDL-C HDL-C干预管理前 6.16±1.07 3.28±0.65 4.14±0.95 0.85±0.19干预管理后 4.83±1.14*1.74±0.71#3.07±0.98*1.07±0.21*

3 讨论

随着医学模式的转变，传统的以疾病诊疗为中心的卫生服务模式已应对不了新的挑战，在这种环境下，以预防疾病和健康管理为中心的卫生服务模式应运而生[4]，其目的在于通过预防医学和临床医学相结合，调动一切积极因素，促进人体健康，减少疾病发生，提高生活质量，同时减少医疗费用支出，促进社会和谐发展。随着社会经济的发展，人们生活质量的不断提高，生活节奏的加快，饮食结构的改变以及我国快速步入老龄化社会，我国糖尿病患病率在显著的升高，他们中伴有超重和肥胖的比例明显增加，血脂异常可引发多种疾病，如冠心病、脑卒中等，严重者还可导致死亡[5]。糖尿病合并血脂异常与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性更大，后果更严重，心血管疾病是T2DM患者死亡的主要原因。在血清TC水平相当的情况下，糖尿病患者患心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的2～4倍[3]。这种危险性增加内在的机制不仅与高血糖有关，也涉及其他重要危险因素，如脂类代谢紊乱和高血压。糖尿病血脂异常是以TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常为特征的，即致粥样硬化血脂异常。T2DM患者易发生致动脉粥样硬化性血脂异常，这与T2DM多伴发中心性肥胖及胰岛素抵抗有关，当脂肪组织数量增多，尤其腹内脂肪细胞肥大时，脂肪细胞内的TG易分解形成游离脂肪酸，循环中常出现高游离脂肪酸血症，因此可发生严重的高三酰甘油血症，在胆固醇酯转运蛋白的作用下，LDL中的胆固醇酯与脂蛋白中的TG可进行交换，促进动脉粥样硬化的发生。糖尿病血脂异常再合并其他动脉粥样硬化危险因素时，危险因素的叠加会使发生冠心病的危险大大增加，这类危险因素为：年龄大、高血压、吸烟和女性绝经期后、冠心病家族史等。

血脂异常是糖尿病人群的常见并发症以及心血管病的主要危险因素，为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视，必须进行干预和治疗，尤其是对老年T2DM合并有血脂异常的高危患者。临床试验已经证明调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险[3]。其中，非药物干预在血脂异常的防治措施中占有重要的地位[3]，主要包括饮食、运动、心理景观疗法和健康教育，即健康生活方式。

血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食干预和改善生活方式是血脂异常防治的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式[6]。致动脉粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式，许多前瞻性研究表明此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，我国已有的横断面流行病学调查资料也表明，此种膳食模式显著增加血脂异常[3]。另一方面，进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食，可以改善血脂异常，心血管病基础危险较低，合理膳食具有良好的降脂、降压效果[7]。

缺乏体力活动和致粥样硬化性饮食同样是缺血性心血管病发病过程中的更上游的主要危险因素，其致病作用主要通过其他的生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重肥胖、糖尿病等。但由于其处于上游，改变其中之一往往可以使几个下游危险因素同时改善，临床上在综合评估危险因素时，应注意了解和评估患者的此2项危险因素，以利指导治疗性生活方式干预。减轻体质量和增加有规律体力活动是生活方式干预措施之一。

海滨疗养地具有美丽、幽雅、宁静的景观环境和富有大量负离子的宜人清爽空气，对人的机体和心理状态有着良好的调节和保健作用，对高级神经组织活动、特别是对大脑皮层的功能活动发挥着有益的、积极的作用[8]。娱乐疗法具有修身养性的益处，修身即体魄上的锻炼，养性是心理上的锤炼，是身心健康不可缺少的组成部分；文化娱乐活动是养性的重要内容之一，是改善心理环境的一个基本面，是以“心疗”促进“身疗”的有力支撑点。娱乐疗法能让人心旷神怡，充分调动患者正性积极的心理因素，再加上适当的体能锻炼，通过反射作用激发下丘脑“愉快中枢”[9]，二者共同作用增强患者抵抗消极、负性情绪的能力，减轻精神压力，调节和改善大脑皮层功能，降低交感神经张力，调节机体的内分泌功能。综合疗养因子通过多种途径作用于机体和神经系统，产生一系列的心理、生理效应，改善了大脑皮层功能活动，促进交感神经递质的合成和分泌，提高了受体的敏感性，有助于血压、血脂异常的调节。本研究在疗养康复干预和随访管理期间，努力保持高血压患者血压平稳达标，血压和血脂的控制对降低心脑血管病发生风险同样重要[10]。

健康教育在T2DM合并有血脂异常防治中意义重大，对疾病的有效控制依赖于患者对疾病的认知程度及防治手段，更注重的是行为的改变和生活方式的干预[11]。教育学习能够提高这些高危人群对自身健康状况存在问题的认识水平，使他们内心深处得到触动，更加积极地、有效地配合医护人员践行预防措施。健康教育能增加患者对T2DM和血脂异常的防治知识，培养合理的、科学的生活方式，以消除或减轻不良危险因素对机体的侵害。

定期随访管理首先是监测患者的依从性，对疗养和教育内容履行情况；再者通过健康咨询和指导，帮助他们解决自身遇到的问题，使他们在日常生活中继续保持健康生活方式，并督促他们努力践行，巩固疗养效果。

经过一个疗程(30 d)的康复疗养生活和6个月定期健康随访管理，他们在空气清新、环境优美的疗养胜地，通过规律的生活、科学合理饮食、有规律的体力活动，使他们精神饱满、心情舒畅快乐，逐渐养成了健康生活方式，促进了身心健康的恢复，有助于异常血糖和血脂的调节和稳定，使T2DM并血脂异常患者的血脂水平恢复到正常范围内，降低心脑血管疾病发生的风险。健康生活方式在短期内对体质量和血压未见到明显的改善，仍需长期的践行，效果有待进一步观察。

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].2010年版.北京：北京大学医学出版社，2011：30-31.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南[J].中华心血管病杂志，2011，39(1)：3-5.

[3]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(5)：1-25.

[4]RalPh SR，Sanders W.Prospective medicine：The next health care transformation[J].Acad Med，2003，78(11)：1079-1084.

[5]陈志明，何晓琴.医学营养治疗对血脂异常的影响[J].浙江预防医学，2011，23(1)：5-7.

[6]曹维艳.饮食控制对高血脂人群的影响[J].内蒙古中医药，2012，31(8)：70-71.

[7]王振华，武阳丰，周北凡.高脂血症的膳食治疗[J].中国慢性病预防与控制，2003，11(6)：286-289.

[8]赵冬林.综合疗养因子改善患者抑郁状态的疗效观察[J].中国疗养医学，2011，20(12)：1058-1059.

[9]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，1996：298-299.

[10]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39(7)：579-616.

[11]李艳平，陈晶晶.高脂血症飞行员实施综合疗养护理干预效果评价[J].中国疗养医学，2013，22(5)：407-408.