论我国民族地区公立医院财政投入新理念

刘飞跃

（长沙学院，湖南·长沙 410073）

建国以来，公立医院作为我国医疗服务体系的主体，尽管在解决国民的基本医疗需求和缓解人民群众看病就医难题上发挥了十分重要的作用，但其在发展过程中所暴露的问题也十分明显，其中，就民族地区公立医院财政投入理念——公平优先还是平等优先，甚或是两者等同的争论，人们至今没有达成共识，从而人为地为我国民族地区公立医院的可持续发展制造了诸多阻力。究其原因，主要在于人们很少对“公平”和“平等”二词加以严格区分，从而使人们对二者的认识（具体体现在对二者与效率关系的认识上）处于似是而非的感性层面。厘清民族地区公立医院的不同财政投入理念与财政投入效率的关系，这不仅能帮助人们理解民族地区公立医院财政投入新理念，而且可以有效缓解民族地区人民的“看病难、看难贵”之难题，并实现民族地区公立医院的可持续发展。

一、我国民族地区公立医院财政投入理念变迁及其影响

（一）计划经济时期民族地区公立医院财政投入理念及其影响（1949-1978）

新中国建立至改革开放前三十年，由于我国医疗资源贫乏和群众贫、病交加的国情，国家就公立医院的财政投入问题制定了一系列的政策。如1955年，卫生部、财政部发布的《关于改进医疗财务管理的联合通知》；1960年，卫生部、财政部发布的《关于医院工作人员的工资全部由国家预算开支的通知》，以及一些相关性的地方政策等。从对这些政策性文件解读不难得知，公平和平等是政府对民族地区公立医院财政投入的基础理念。但需要指出的是，由于人们在该时期对公平和平等的认识还停留于似是而非的感性层面，再加上受国家卫生工作方针把公立医院的性质定义为“社会福利事业”的影响，因此，在该时期内，公平和平等作为民族地区医院财政投入的理念常常被等同视之。也就是说，当二者作为民族地区医院财政投入的同一理念时，二者与其投入效率间的关系似乎均是一种辩证统一关系，不存在谁先谁后。尽管在该理念下建立的民族地区医院财政投入机制，于特定历史时期，提高了我国医疗资源的利用率，但随着社会经济的发展和民族地区人们生活水平的提高，以及民族地区疾病谱的变化（即客观条件变化），政府的这种财政投入机制，则因医院服务效率低下而无法为民族地区人民提供质高、量足的医疗服务产品。换言之，即医院财政投入理念与财政投入效率（注：医院服务效率间接反映医院财政投入效率）间的关系已由开始的统一关系逐步向背离关系发展。如一些文件中提出的统收统支财务管理办法和医院收入全部纳入政府预算、财政按医院实际收支差额拨款补助等方面的规定，虽然较好地保证了各民族地区及域内居民享有同等的医疗服务资源或医疗服务，但这些充斥“泛平均主义”[1]思想的财政投入政策以及相关办法措施，却因对医院控制过死而抑制了医院的积极性，从而在间接上造成了医疗财政投入效率的低下。

（二）改革开放早中期民族地区公立医院财政投入理念及其影响（1978-）

1978年，党的十一届三中全会不仅拉开了社会主义改革开放的序幕，而且也标志着我国公立医院改革就此拉开了大幕。该时期内，我国政府就公立医院财政投入（补偿）问题制定了一系列的政策。尽管公平和平等仍是政府建立民族地区公立医院财政投入机制时所坚持的理念，但二者与效率间的关系（即地位排序）则发生了明显的改变——开始逐渐向“效率优先”倾斜，尤其是后来很长时间内所坚持的“效率优先，兼顾公平”的理念，更使“平等”理念被忽略。如1979年，国家劳动总局、财政部和卫生部在《关于加强医院经济管理试点工作的意见》中提出国家对医院的经费补助实行“全额管理、定额补助、结余留用”制度；1992年，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》提出“拓宽卫生筹资渠道，扩大医院自主权，举办医疗延伸服务的工副业或其他产业，以工助医，以副补主”的放权让利改革政策；1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“医疗机构的经常性支出通过提供服务取得部分补偿，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，对人员经费给予一定比例补助，对重点学科发展给予必要补助”[2]；2000年，财政部和卫生部等部门下发的《关于印发“关于卫生事业补助政策的意见”的通知》提出“非营利性医院以定项补助为主，由同级财政安排”[2]；2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》提出“推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决‘以药补医’问题”和“在三年内拿出700个亿在每个县建设一所标准的公立医院”[2]；2012年，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的意见》提出“将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”[2]等政策性措施，充分证明了“效率优先，兼顾公平”是建立民族地区公立医院财政投入机制的基本理念。在该理念下建立的民族地区公立医院财政投入机制，尽管打破了计划经济时期的“泛平均主义”思想，提高了民族地区公立医院的积极性和活力，但是，因该理念所引发的新的社会问题却在社会发展过程中日益复杂化和尖锐化。其中，市场化所引发的公立医院规模化和聚集化发展趁势，不仅造成了公立医院的公益性流失、服务的可及性和公平性差，而且致使民族地区居民“看病难、看病贵”的问题依然如故，尤其是在一些经济落后的少数民族地区，甚至出现了“贫者基医（基本医疗）无，富者高医（高水平、高质量医疗）难”的“马太效应”。

二、公平优先、兼顾公平的民族地区公立医院财政投入新理念

综上所述，无论在计划经济时期还是社会主义市场经济早期乃至现阶段，公平始终是政府对民族地区公立医院财政投入所坚持的理念，但在不同历史时期，因人们对公立医院财政投入理念所强调的侧重面不同而产出了截然不同的效应。计划经济时期，因强调公平的表层含义（即公平等于平等）而导致民族地区人民在获取医疗服务产品上呈现出高度同质性——量少质低；市场经济时期，强调“效率优先”和忽略“平等”的结果则加剧了地区间医疗卫生服务资源配置（即财政投入）的不平等（即事实上的不平等），因此，对民族地区公立医院财政投入的现有理念——“效率优先、兼顾公平”进行创新是十分必要的。然而，如何创新？或者说以什么样理念建立民族地区公立医院财政投入机制才能最大限度缓解民族地区人民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”之难题？对此，仁者见仁，智者见智。笔者认为，坚持“公平优先，兼顾平等”的财政投入理念，建立完善的民族地区财政投入机制，是破解上述难题的关键。

首先，坚持“公平优先”的医院财政投入理念，是民族地区公立医院实现可持续发展的内在要求。公立医院的可持续发展，与其先进的生产力与生产关系有着正相关。当然，这里的公平是指正确理解意义上的医院财政投入公平，即对公立医院先进生产关系的正确反映，本质上与医院财政投入效率高度统一，而与财政投入平等没有必然联系的公平。也就是说，对民族地区公立医院的财政投入，应根据民族地区公立医院的服务能力和民族地区居民对医疗服务的需求量与对医疗服务费用的总体支付水平、地域的自然地理环境等来确定财政投入的比例和水平，而不是根据民族地区现有医院规模和医院的支出水平来确定其投入量。需要特别指出的是，对民族地区居民对医疗服务产品需求量，是针对基本医疗服务产品需求量而言，它不包括特殊医疗服务产品。唯有如此，才能使民族地区公立医院的先进生产关系得以正确反映——公立医院生产和提供的医疗服务产品既符合公益性质，又能基本满足民族地区广大居民对基本医疗服务产品的需求。否则，民族地区公立医院的生产关系就有可能遭到破坏，公立医院服务的可及性范围亦势必随之缩小。如一些医院为追逐所谓的高效率和高利润而购置的超大型医疗设备，建立超规格的高等级病房，打造超豪华的医院环境（主要指医院自然环境，如超豪华办公楼、住院楼和门诊楼）等就把那些贫困人群或不富裕人群排除在其服务范围之外。改革开放以来，我国民族地区公立医院这种有选择性地针对服务对象来提供相应医疗服务产品的行为，从其表面结果看利大于弊——高效和高利，但从深层分析不难发现，这种高效或高利背后却隐藏着民族地区居民的“血泪史”。换言之，即民族地区公立医院的高效和高利，尤其是高利并不全部源自于富裕阶层，而是源自于医院“垄断”所带来的结果。如民族地区居民“一病回到解放前”就是最真实的写照。可见，过度强调财政投入效率的我国民族地区公立医院财政投入理念，不仅不能使医疗财政资金在民族地区各公立医院间的公平配置，而且在一定程度上破坏了医院的生产关系，加剧了民族地区医疗服务的不公平。因此，把先前对民族地区公立医院财政投入的理念——“效率优先、兼顾公平”合并成“公平优先”是十分必要的。

其次，坚持“兼顾平等”的医院财政投入理念，是保证民族地区公立医院公益性本质回归和实现民族地区公立医院可持续发展的重要张力。在物质相对匮乏的时代，尽管平等只能是一种理想甚或是一种幻想，但其却可以成为一种道义力量（这种力量既可约束人们的行为，又可以帮助人们挖掘其潜在的能力），因此，在我国社会转型时期，对民族地区公立医院财政投入平等的理解不能仅从量上衡量，而应把其作为人们的一种美好天性或一种“内在的善”。这种“内在的善”，不仅能帮助政府建立一种科学、合理、公平、公正的民族地区公立医院财政投入机制，更为重要的是这种“内在的善”能纠正民族地区公立医院的违规行为，促使公立医院的公益性本质回归。同时，这种“内在的善”还能成为客观上推动民族地区公立医院可持续发展和实现民族地区医疗服务公平目标的一股新力量。如2009年，国家新医改方案对医疗服务产品的划分、对民族地区农村贫困人口的医疗救助方式和对民族地区新农合的财政投入形式（以直接补贴和购买医疗服务产品的形式为主）等，就间接反映了政府没有忽视民族地区人们对医疗财政投入平等的诉求。尽管新医改方案还很不完善，尤其是在财政投入机制上的不完善，导致了民族地区公立医院财政投入效率的损失（如一些医院虚构病例、病案套取医保金，一些医院违规发放隐性福利以及虚构支出等骗取专项医疗服务经费），但从近四年来的医疗改革成效看，民族地区公立医院的公益性本质有了回归迹象，民族地区人们就医看病的难题开始有所缓解。由此可见，兼顾对民族地区公立医院财政投入的平等理念不仅与坚持财政投入的“公平优先”理念不矛盾，反而可以帮其化解现实中的某些矛盾，因此“兼顾平等”是可行的。

[1]刘飞跃.政府、市场与社会关系视阈下的我国政策文化特征[J].中国行政管理，2008，(12)：39.

[2]国务院.关于深化卫生改革的几点意见[DB/OL].http://www.people.com.cn/item/f lfgk/gwyfg/1997/112708199730.html.