社区慢性病管理中群组管理的应用探讨

何卓萍（广东省广州市番禺区石碁镇社区卫生服务中心，广东 广州 511450）

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是指起病隐匿、病程较长、无传染性病因依据、病因复杂的一系列疾病的统称，包括某些未被确认的疾病[1]。有些研究资料表明，慢性病是导致伤残与伤亡的最主要的原因之一，占用了全球各个国家最多的卫生资源[2]。笔者应用群组管理模式应用于社区慢性病管理当中，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：参与本次试验的慢性病患者均来自于我社区，共计500例患者。以单双号的形式将这些患者随机分为观察组与对照组。观察组250例，男142例，女108例，年龄42～81岁，平均（64.3±3.8）岁。对照组250例，男143例，女107例，年龄43～81岁，平均（64.7±3.7）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。参与试验的患者所患慢性病种类繁多，部分患者可合并多种慢性病，详见表1。所有慢性病患者均签署知情同意书，自愿参加本次试验，同时本试验得到伦理委员会论证和批准。

1.2 试验方法：应用群组管理模式来管理观察组患者的慢性病，应用三级管理模式来管理对照组的慢性病，1年后对比两组患者的体重指数与血压变化值。

1.2.1 传统的三级管理模式：应用传统的三级管理模式来管理对照组患者的慢性病情况。所有对照组患者在试验前来我社区医院测量体重、身高、血糖、血脂、血压等情况，社区要详细询问患者病史，根据病史再做进一步的检查。根据所测量的情况按患者的慢性病严重度情况将患者分为一级、二级、三级。根据患者慢性病的分级不同为患者进行分组，组内患者统一进行活动安排。具体活动包括为患者建立个人医疗档案，为患者进行慢性病风险评估，定期检查各个患者的各项基本指标，对不方便活动的患者可上门检查，对患者进行心理卫生、适度活动、戒烟禁酒、合理饮食等健康宣教。

表1 两组患者的慢性病统计情况（例）

表2 两组患者的体重指数与血压比较（±s）

表2 两组患者的体重指数与血压比较（±s）

注：1 mm Hg=0.1333 kPa

分组 例数 体重指数 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg）试验前 试验后 试验前 试验后 试验前 试验后观察组 25029.3±2. 724.7±3. 0152.2±9. 2139.3±7. 498.2±6. 189.1±4.8对照组 25029.4±2. 326.1±2. 8153.1±9. 7145.5±7. 798.7±6. 394.2±5.9 t值 0. 15. 41. 19. 20. 910.6 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2.2 群组管理模式[3]：应用群组管理模式来管理观察组患者的慢性病情况。组建由专科医生、全科医生、护士和公卫医师组成的全科服务团队，每个月进行1次长达2 h的群组管理活动。管理活动主要包括：①慢性病相关的内容教育宣教：告知患者高血压、糖尿病等慢性病的一般情况，指导患者如何控制病情。②患者情况自我介绍：安排病情控制较好的慢性病患者介绍自己的慢性病情况，并分享其经验。③兴趣活动：由全科服务团队主持，慢性病患者参与共同的兴趣活动，增进患者间的交流。④小结与提问：由全科服务团队总结该次活动的进展情况，鼓励患者踊跃提问，解决患者在控制病情上的疑惑。⑤个别指导：对于无法独立控制病情或存在着较大疑问的患者进行个别指导，根据患者的情况为患者量身制定治疗方法。

1.3 统计学方法：使用SPSS 19.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1年后观察组患者的体重指数与血压降低幅度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

目前我国的社区慢性病干预方式主要有自我管理、家庭干预和综合干预三中途径，但是三种途径的效果都不尽如人意。群组管理是指将相同或不同疾病的患者以及公共卫生资源利用率较高的个体组织到一起的医疗疾病管理模式[4]。群组管理将管理与诊疗、集体健康宣教与个体化诊治集为一体，改变了一对一的治疗诊断模式，适用于初级保健医疗工作者[5]。群组管理模式分为两种类型，一种为以医疗工作者为核心的群组管理模式，一种是以患者为中心的群组管理模式。若将群组管理应用至社区慢性病中，应根据实际条件做适当调整和发展。

群组管理模式在国外应用较多，已经有研究表明，群组管理模式在高血压、糖尿病、哮喘、高血脂症、代谢综合征、骨质疏松症、胃食管反流、听力障碍、乳腺癌和冠心病已成功应用[6]。群组管理对于医疗实践和患者有着直接与间接的影响。有关资料表明，群组管理模式可以提高护理质量，改善患者的生活与生存质量，提高患者与医疗工作者的满意度，降低患者住院率，减少患者的急诊次数等。因群组管理中患者与医师和其他患者之间的交流增多，患者对所患疾病情况了解更多，还可以减少门诊时间与费用。与传统的三级管理模式相比较，群组管理的优势较为明显。对于教育程度较低，收入较少的患者或老年人，群组管理增加了其与其他患者的交流机会，因而树立起他们战胜疾病的信心，减轻了疾病带给他们的心理负担与紧张焦虑情绪，同时也可以降低门诊的压力，增高公共卫生资源的利用率。

根据本次试验的患者一般资料可以看出，高血脂、高血糖和高血压的患者占绝大多数。本次试验从体重指数和血压变化状况来衡量群组管理和传统的三级管理的干预模式之间存在的差距。从结果中可以看出，传统的三级管理模式对于体重指数、舒张压和收缩压的控制效果不够彻底，尤其舒张压和收缩压的平均值仍高于我国原发性高血压的诊断标准。而群组管理的患者则取得了较好的效果，这也证明了群组管理应用于社区慢性病管理中是一个切实可靠有效的办法。

综上所述，群组管理应以社区全科医疗团队为基础，充分调动社区医疗人员的积极性与社区医疗资源来保证干预效果。群组管理在高血压、高血脂和糖尿病的成功应用证明了其在社区慢性病管理中的优势地位。在建设社区群组管理模式中要具体问题具体分析，做到切实有效地开展工作，提高公共卫生资源利用率，在借鉴外国成功经验的同时走出符合我国国情的群组管理建设道路，充分发挥社区医疗工作者在群组管理中的作用，在社区层面上缓解我国看病难、看病贵的问题。

[1] 黄湘妃.健康教育在农村社区慢性病管理中的应用研究[J].吉林医学,2011,32(3):435.

[2] 俞蕾蕾,陈利群.群组管理在社区慢性病管理中的应用进展[J].中华护理杂志,2012,47(4):370.

[3] 冯 勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].慢性病学杂志,2010,12(7):669.

[4] Trotter K,Frazier A,Hendricks CK,et al.Innovation in surivivor care:group visits[J].Clinical Journal Of Oncology Nursing,2011,15(2):24.

[5] Jaber R,Braksmajier A,Trilling JS.Group visits:a qualitative review of current research[J].J Am Board Fam Med,2006,19(3):276.

[6] Jaber R,Braksmajier A,Trilling JS.Group visits for chronic illness care:models,benefits and challenges[J].Fam Pract Manag,2006,13(1):37.