《千金要方》脏腑相关病证分类特点

申晓伟，马明越，张志斌*

(1．中国中医科学院，北京100700;2．天津中医药大学，天津300193)

《千金要方》全称《备急千金要方》，共30卷，唐代孙思邈著，是一部综合性临床医著［1］。该书集唐代以前诊治经验之大成，对后世医学影响极大［2］。书中用大量的篇幅阐述了脏腑相关病证的证治，笔者在研习过程中，发现这部分内容对病证分类规律性很强，在一定程度上体现了初唐时对疾病的认识，对进一步研究中医学疾病发展史不无裨益。现将其分类特点加以梳理总结，略陈于下。

1 病证囊括全面，体例规范

《千金要方》第十一至二十卷主要论述内伤杂病，对这些病证主要是以五脏及其所对应的腑来命名分类的，如“第十五卷脾脏”“第十六卷胃腑”。其中五脏卷中所记载的病证应属于脏器系统范畴，而非单独的脏器本身病证。如第十一卷包括“肝脏脉论第一”“肝虚实第二”“肝劳第三”“筋急第四”“徵瘕积聚第五”等5部分内容。很明显，前三部分是论述肝脏本脏的病证，而后两部分则属于肝脏所主之体和肝的功能失常所致的病证。如第十一卷“肝脏·筋极第四”中明确指出:“凡筋极者，主肝也，肝应筋，筋与肝合。肝有病，从筋生”。肝在体为筋，筋属于肝系统，此卷中所收录的筋极，是属于肝脏本脏以外、肝系统以内的病证［3］。

《千金要方》书中详论了脏腑病证的证治，分类方法是以脏器及所对应的腑为纲，将与之相关的病证列于其下。编写体例大概可以分为4个部分。第1部分是脏腑脉论，内容主要参考《内经》《难经》《针灸甲乙经》等经典著作［4］，介绍该脏腑的生理病理特点及相应的经脉循行，为后面论述相关病证打下基础。第2部分基本上以寒热虚实为纲，将脏腑病证分为实热与虚寒2种类型，并分述每种类型的病证及其证治。其中五脏病部分还单独列出了脏劳(肝劳、心劳、脾劳、肺劳、肾劳)的证治。第3部分是五脏相合形体及六腑门户、官窍病证的证治。第4部分是与脏腑相关病证的证治。

2 首分虚实寒热，纲举目张

孙氏在论述每个脏腑病证之前，先依据寸口脉象的虚实变化将其分为实热证和虚寒证2个类型，在每一个大的类证下又分述了不同证候的临床表现和证治，见表1。

表1 脏腑虚实分类

《千金要方》第十一卷第二部分论述了肝虚实病证的临床表现及证治，孙氏通过左手关脉的虚实将肝病分为实热证和虚寒证两大类。肝实热证以胸满胁痛、眼目症状及一部分狂躁性的精神症状为主要临床表现。同时，孙氏还提出了邪热伤肝这一证候，其叙述的主要临床表现仍然是以精神症状为主，与肝实热类似。肝虚寒证以胁下满痛、腹胀满、宿食不消、悒悒不舒及视物不清、迎风流泪等眼部症状为主要临床表现。

孙氏描述以上两证的临床表现及所用方药中，肝实热证中目睛症状出现2次，一为竹沥泻热汤证“目视物无明”，一为前胡汤证“目痛”;肝虚寒证中均出现目睛症状，分别为补肝汤证中“目不明了”、补肝散证中“目荒荒”、补肝酒证中“高风流泪”、防风补煎证中“目晃晃，视物不明，谛视生花”、摈榔汤证中“目昏浊，视物不明”等。可以看出，肝实热证主要强调了“目痛”等属热的目睛症状，而肝虚寒证更突出了视物不清，迎风流泪的症状。虽然在肝实热证中同样也会出现“目视物无明”的症状，看似易与虚寒证中的“视物不明”相混淆，但后者常常伴随有“生花”“昏浊”“目晃晃”等精气不能上达的虚性症状，临证时自可分辨。因此不同的目睛症状作为分别肝脏实热证与虚寒证的一个重要鉴别点。

以下就肝脏病证的虚实分类情况进行举例说明。

不同的精神症状也可以作为肝实热证和肝虚寒证鉴别因素。分析两证中与神志有关的症状:肝实热证中有“狂悸”“梦怒虚惊”“出言反常”“自惊恐”等，这些症状基本以惊和狂为特点，体现了实热的病机;肝虚寒证主要表现为“悒悒不乐”，显然是由于肝虚寒，疏泄功能减弱所致。

可见孙氏对于肝实热证和肝虚寒证，主要从左关脉的虚实进行分类，同时将目睛症状及患者表现出来的神志症状作为主要鉴别依据。

同样方法，孙氏在论述其它脏腑虚实证时，也是以脉象表现作为主要分类依据，同时参考一些典型症状，找出二者之间的主要鉴别要点。再如脾脏实热证与虚寒证，孙氏不但从右手关脉阴位的虚实差别来分辨，还重点指出脾实热证多有腹痛、胁痛等症状，脾虚寒证多有腹胀、泄泻等症状。

孙氏以阴阳、虚实、寒热为纲将脏腑病证分为实热证和虚寒证，并用了较大篇幅阐述了2种证候不同的临床表现及治疗方法［5］。而对证候的描述则以叙述症状为主，未涉及具体病名。其内容涵盖范围较广，既有相应的病位症状，又有脏腑功能失常所导致的五官、情志症状，甚至还出现了本脏异常而波及他脏的症状，如肝脏虚寒影响脾可以出现消化功能障碍等。因此可以认为实热证和虚寒证是统摄每一脏腑病证的纲领，后文详细介绍的相关病证大多已包含其中。

值得提出的是孙氏将六腑之一的三焦脉论和三焦虚实病证放在膀胱腑中论述，原因是三焦是洲都之官，而膀胱为决渎之官，二者在功能上相近，故放在一处讨论。

3 形体官窍病证，分类有序

孙氏论述五脏的虚实病证后，在其后论述了脏腑合体、门户、官窍病证，其中五脏主要是所对应的形体相合病证，六腑为门户官窍病证，见表2。

表2 五脏合体及六腑门户、官窍病证分类

以下分别就肝脏系统的筋极和膀胱腑中的胞囊病为例进行论述。

肝在体合筋，筋极的发生根本原因在于肝脏的病变，孙氏将筋极放在肝脏病证部分讨论。根据筋极的病机不同，可分为筋实极和筋虚极。筋实极常表现为咳饮、胁下痛、脚下满痛、四肢筋急;筋虚极表现为善悲、面色青白、四肢拘挛、十指爪痛、舌卷唇青、腹中绞痛、痛引睾丸。

孙氏认为胞囊为肾和膀胱之候，有储存尿液的功能。其主要病证表现均为小便异常，如肾或膀胱有热可以导致小便黄赤，虚劳病可以导致小便白浊，小便不出，脐下急满为胞转之证。

4 功能异常病证，脏腑合论

脏腑相关病证多数是脏腑功能异常所导致的病证，还有极少病证病位在腑，如九虫(见表3)。由于脏腑相关性强，孙氏在对脏腑功能异常疾病分类时常脏腑合论，将相表里的脏腑作为一个系统对病证进行分类论述。如第十四卷小肠腑中“舌论”“风眩”“风癫”“风虚惊悸”“好忘”等5部分内容，都是属于心脏功能异常的病证［6］。再如“第十八卷大肠腑”中“痰饮”“咳嗽”明显属于肺脏疾患。其他卷次如“第十二卷胆腑”“第十六卷胃腑”等皆属此类。

表3 脏腑相关病证分类

此外，这些病证中还可进一步分类，如坚髒积聚，还可以分为积和聚2种疾病。积是由于阴气沉伏积于五脏所生，其发有常处，痛有定处，为有形之物;聚是由于阳气浮动聚于六腑所生，其发无常处，痛无定处，为无形之物［7］。同时，在这一部分中还提出了伏梁、坚癖、暴髒、蛇髒、鳖髒、虱髒、米髒、肉髒、发髒，其中髒病中出暴髒外均为饮食所伤，借物描述，其临床表现或为所描述物之形，或是所描述之物，或经治疗后排出如所描述之物，具体症状不一而足。书中类似的记载很多，虽然今天看来缺乏科学依据，主要是局限于当时认识水平，但确反映了孙氏对疾病的分类的一种方法。

5 承上启下鉴今，意义深远

孙氏对于内科病证的分类方法对今天进行中医疾病分类不无借鉴意义［8］。他总结了《诸病源候论》以及《金匮要略》中按脏腑归类病证的方法，并将其彰显于《千金要方》，这对后世，尤其是对钱乙《小儿药证直诀》和张元素的“脏腑用药法式”的提出有重要的影响［9］。2010 年出版的《中医药学名词》［10］(内科学、妇科学、儿科学)中关于内科病证的分类为:急症、热病、肺病、心病、脑病、脾胃病、肝胆病、肾膀胱病、气血病、肢体病、虫病、中毒病、其他等13类，其中对与脏腑相关的病证同孙氏分类几乎相同，可以清晰体会到孙氏内科病证分类方法的生命力。

［1］潘海强，郭殿彬，杨涛．论孙思邈的饮食养生观［J］．吉林中医药，2010，30(3):188．

［2］刘鹏．基于功能导向性的针刺持续性效应研究［D］．沈阳:东北大学，2009．

［3］孙磊，王兴华．略论“肝左肺右”［J］．吉林中医药，2010，30(6):461．

［4］王金金，季颖，金宏柱．《灵枢》中经络脏腑相关概念术语出现频率分析［J］．长春中医药大学学报，2013，29(3):550-551．

［5］王文远，杨进．浅谈中医辨证论治的形成与发展［J］．长春中医药大学学报，2010，26(6):965．

［6］张波，石磊．冠心病中医病名释义［J］．长春中医药大学学报，2012，28(2):371．

［7］周仲瑛，周学平．中医内科杂病证治精义［M］．北京:人民卫生出版社，2008:397．

［8］吕爱平，陈可冀．疾病的证候分类研究思路［J］．中国中西医结合杂志，2005，25(9):843-845．

［9］张国霞，王玉兴，杨雪梅．脏腑辨证沿革研究的思考［J］．江苏中医药，2006，27(8):9-11．

［10］中医药学名词审定委员会．中医药学名词［M］．北京:科学出版社，2004．