肝脏肿瘤囊实性病变的CT及MR特点分析

刘 军，于小平，夏喜斌，艾邵东，李飞平

(湖南省肿瘤医院，长沙410013)

影像学检查中，肝脏囊实性占位性病变并不多见，而肿瘤性囊实性病变更为少见。而单纯依靠影像学手段明确其病变性质有一定困难。2010年1月～2013年12月我们收治49例肝脏肿瘤患者(均经病理证实诊断)，现回顾性分析其CT及MR特点，为肝脏肿瘤囊实性病变的诊断及鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肝脏肿瘤患者49例，男32例，女17例，年龄21～75岁。肝内原发病灶均经手术或穿刺活检病理证实，肝转移瘤经过临床随访证实。其中原发性肝细胞癌26例，男18例，女8例，年龄32～75岁;临床表现主要为肝区疼痛、恶病质、黄疸等;AFP阳性24例;肝内胆管细胞癌3例，男2例，女1例，年龄48～70岁。主要表现为肝区疼痛、腹部包块、黄疸等;肝脏转移瘤15例，肝脏恶性纤维组织细胞瘤2例，炎性肌纤维母细胞瘤2例，肝脏胆管囊腺瘤1例。26例肝细胞癌均行CT平扫及增强扫描;10例同时行MR增强检查，其中8例行弥散加权成像检查(DWI)。3例肝内胆管细胞癌均行 CT增强扫描及MR增强与弥散加权成像检查。15例肝脏转移瘤，9例行 CT平扫及增强扫描，6例行MR增强及弥散加权成像检查。2例肝脏恶性纤维组织细胞瘤均行CT增强扫描。2例炎性肌纤维母细胞瘤行CT增强扫描。1例肝脏胆管囊腺瘤行CT增强扫描。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 采用西门子 64排CT机行腹部平扫加三期增强扫描，层厚和层距均为5 mm，视野25 cm ×25cm～38 cm ×38 cm，矩阵512 ×512。对比剂应用碘海醇，剂量 1.5 mL/kg，注射流率 2.5 mL/s。注射对比剂后25～30 s行动脉期扫描，50 s行门静脉期扫描，5 min行延迟期扫描。

1.2.2 MR检查 采用GE 1.5T磁共振扫描仪，应用SE序列及SENSE线圈行肝脏扫描，常规扫描序列包括 T1WI、T2WI、T1Wats，双回波序列，层厚 6 mm，间隔1 mm。MR扫描范围与CT扫描一致，增强检查应用磁显葡胺造影剂，按照0.2 mmol/kg行增强检查。DWI采用SE/EPI序列，扩散梯度同时取前后、左右、上下3个方向，扩散敏感系数b值取0，600 s/mm2。参数:TR/TE=1 200 ms，层厚 7 mm，间隔1 mm，矩阵128×128，激励次数4次。观察囊实性病变部位、大小、形态、密度、有无包膜、囊壁结节、增强特点等。

2 结果

26例原发性肝细胞癌中，20例为单发病灶，6例为多结节型。CT主要表现为囊变区形态不规则，10例囊变区域呈裂隙样改变，12例主要表现为肿瘤中心部分大片囊变区，4例表现为中心分隔样囊变，且分隔厚薄不均(图1)。各囊变区为水样低密度，密度较均匀。增强检查实性部分均可见不规则强化，其中19例实质部分强化具有典型“快进快出”特点，囊变区无强化。10例同时行MR增强检查。存中9例囊变区表现为不规则长T1长T2信号，信号较混杂;1例病灶囊变区内可见到条片状短T1长T2信号;10例病灶实性部分均呈稍长T1稍长T2信号，其中9例实质部分强化具有典型“快进快出”特点。8例DWI图像上，肿瘤实性部分均为高信号，高于正常肝实质，囊变区呈低或略低信号。

图1 肝细胞癌的MR图像

3例肝内胆管细胞癌CT表现为肿瘤中心部分均可见大片不规则低密度囊变区，肿瘤周围可见迂曲扩张的胆管，其中2例肿瘤实性部分包绕扩张小胆管;1例扩张胆管内可见胆管结石。MR表现为囊变区不规则长T1长T2信号，信号较混杂。实性部分呈稍长T1稍长T2信号，扩张胆管呈稍长T1长T2信号。CT及MR增强检查肿瘤实性部分均可见较明显延时强化。3例DWI图像上肿瘤实性部分主要位于周边部，均为高信号，中心囊变区呈低信号。

9例肝脏转移瘤CT表现为肝内多发囊实性病灶，大小不一，囊变区位于病灶中心部分，其中5例囊壁较薄且较光滑，4例囊壁厚且不规则，囊内为水样低密度;增强扫描各病灶均可见环形强化。6例肝转移瘤MR表现为中心囊变区不规则长T1长T2信号，其中3例信号混杂。4例囊壁较薄且较光滑，2例囊壁厚且不规则。增强扫描各病灶均可见环形强化。6例DWI图像表现为环形高信号，肿瘤实性部分为高信号，中心囊变区呈低或略低信号。

2例肝脏恶性纤维组织细胞瘤中，1例CT主要表现为肝左叶占位，边界模糊，其内见花环状低密度囊变区(图2)，可见厚薄均一的分隔，增强后实性部分可见轻度延时强化;另1例为肝右前叶占位，边界模糊，内见大片囊变区，其内分隔厚薄不均，增强后实性部分可见延时强化，腹膜后淋巴结肿大。

图2 恶性纤维组织细胞瘤的CT图像

2例炎性肌纤维母细胞瘤CT均表现为肝左叶占位(图3)，边界清，其内见不规则囊变区，可见厚薄不均的分隔。增强后动脉期、门脉期表现为轻中度强化，延时期仍可见较明显强化。

图3 炎性肌纤维母细胞瘤的CT图像

1例肝脏胆管囊腺瘤CT表现为肝左叶巨大囊实性肿物，边界清，其内见细线样分隔，囊壁见细小乳头状突起。增强扫描各期囊壁及分隔、乳头状突起均可见轻度强化。

3 讨论

肝脏肿瘤性囊实性病变分为原发性和转移性两种。囊性成份的形成主要是肿瘤自身分泌囊液及肿瘤内部出血坏死所致。对于原发性胆管来源的肿瘤如胆管囊腺癌及胆管癌，肿瘤组织能自身分泌黏液是囊性区形成的主要原因;对于血供丰富、生长快的原发性肝脏肿瘤如肝细胞癌，其内部出现坏死液化是其囊腔形成的主要原因;而肝转移瘤囊性成份的形成则根据其原发肿瘤性质而有所不同。相比而言，MR在显示病灶特征(如出血、囊变、分隔和囊壁)方面比CT更为敏感、可靠，因MR的组织分辨率高，对不同的成分也比较容易鉴别;特别是T2WI上，在极高信号的囊液中，易于显示略低信号(与囊液相比)的实质性的壁结节和囊壁。故MR较CT对于肝脏肿瘤性囊实性病变的诊断与鉴别诊断更有价值。

肝细胞癌的囊性部分由肿瘤坏死所形成。其囊性部分均表现为肿瘤中心部分大片状、裂隙样低密度区或长T1长T2信号区，囊壁不规则且厚薄不均，可见壁结节突入囊内。肝细胞癌主要由肝动脉供血，故肿瘤实性部分具有“快进快出”的强化特点。肿瘤实性区域在DWI图像上均较正常肝组织信号高，这与肿瘤组织排列密集、水分子扩散受限有关，而囊变区域水分子扩散性较强，显示为低信号。

周围型肝内胆管细胞癌起源于肝内胆管的胆管上皮，好发于肝左叶。其发生与长期肝内胆管结石、长期炎症刺激有关［1］。本组肝内胆管细胞癌的囊变区形态不规则，囊壁厚薄不均;肿瘤周围可见迂曲扩张的小胆管，肿瘤实性部分亦可见扩张胆管。胆管细胞癌为乏血供肿瘤，肿瘤内含较多纤维间质结缔组织，对比剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，从纤维间质清除的过程也较慢［2］，故其增强方式主要表现为“慢进慢出”，具有较明显的延时强化特征;DWI图显示肿瘤实性部分位于周边部，为高信号，中心囊变区呈低信号。与胆管细胞癌中心部位有丰富密集的纤维间质成分、细胞密度低，而外周癌细胞多且增殖活跃有关［3］。

肝脏多发占位病变常见于肝转移瘤，病灶一般是多发性、大小不等的囊实性病变。“牛眼征”和环形强化是其典型强化特征。根据原发肿瘤性质，其囊性区的形成原因也有所不同，一是肿瘤自身分泌囊液;二是肿瘤内部广泛出血;三是肿瘤自发液化坏死或栓塞化疗后液化坏死［4］。对于上皮来源的肿瘤如鼻咽癌，肿瘤组织的自分泌可能是其肝内转移瘤囊性变的主要原因;对于肉瘤等血供丰富、生长快的肿瘤，出血、液化、坏死是其肝内转移灶囊变的主要原因［5］。DWI图像表现为环形高信号，亦与肿瘤周边癌细胞多且增殖活跃有关。

恶性纤维组织细胞瘤来源于原始间叶组织的肉瘤。肿瘤一般由成纤维细胞、肌成纤维细胞、组织细胞及原始间叶细胞混合构成［6］。其发生于肝脏者少见。文献报道CT平扫肿块呈低密度，可为实性、囊性及囊实性特点［7］。囊壁厚薄不均或有壁结节，钙化少见。恶性纤维组织细胞瘤因为具有较多纤维结缔组织，故增强扫描其实性部分多呈“快进慢出”型强化［7］。本组1例肿块位于肝右叶，1例位于肝左叶，CT平扫病变为不规则的囊实性低密度影，肿块边界欠清晰，增强扫描实性部分呈渐进性不均匀强化，均可见延迟强化。肿瘤位于肝右叶者可见腹膜后淋巴结转移征象。但该病缺乏特征性影像学表现，仅凭影像资料确诊很困难。

肝脏炎性肌纤维母细胞瘤少见，是以纤维结缔组织增生伴大量慢性炎性细胞浸润形成境界清楚的局灶性良性、间叶性肿瘤样病变［8］。其可表现为局限性实性、囊实性团块［9］。本组2例病灶CT平扫表现为中央低密度坏死的囊实性病变，增强扫描动脉期、门静脉期实性部分表现为轻中度强化，延迟扫描仍可见强化，囊性部分内可见厚薄不均的分隔。CT动态增强扫描可充分反映病灶血供和病理特征，对其诊断和鉴别诊断具有一定价值。炎性肌纤维母细胞瘤属于一种增生性炎症病变，肝脏组织坏死后，出现纤维组织和实质细胞增生，肉芽组织形成，伴随炎性细胞浸润。这种增生性炎症病变缺乏动脉供血，一般动脉期表现无强化，增强门静脉期至延时期则表现为轻度或中等度强化［10］。

胆管囊腺瘤是一种少见的肝脏肿瘤，占所有胆管来源肿瘤的比例不足5%［11］。胆管囊腺瘤多数为单发，少数可多发;与卵巢囊腺瘤表现相似［12］。CT检查是胆管囊腺瘤的重要检查方法。本组1例表现为肝左叶巨大囊实性肿物，其内见细线样分隔，囊壁见细小实性突起。增强扫描于动脉期至延时期，囊壁、分隔、壁结节均可见轻度强化，与以往的文献报道一致［13］。

分析本研究资料，CT和MR为诊断肝脏肿瘤性囊实性病变的较好方法。

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