体感诱发电位、运动诱发电位联合监测在脊髓髓内肿瘤切除术中的应用

李群喜，赵晓晶，朱 军，付爱军，张云鹤，邵宏超，张军伟，刘 刚

（河北联合大学附属医院，河北 唐山 063000）

脊髓髓内肿瘤手术过程涉及重要感觉和运动传导通路［1，2］。电生理监测技术，包括体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）等，能对术中脊髓神经传导功能进行检测。术中监测SEP可以直接反映体感传导通路从外周神经、脊髓后索到大脑感觉皮质的功能状态;MEP直接反映运动神经系统传导功能状况［3～6］。本研究观察 SEP、MEP联合监测在脊髓髓内肿瘤切除术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月～2013年12月在河北联合大学附属医院进行脊髓髓内肿瘤切除术的患者36例，术中均进行SEP和MEP联合监测;其中男23例、女13例，年龄21～63岁，皮样囊肿11例、室管膜瘤12例、脂肪瘤8例、胶质瘤4例。排除切除前不能配合检查及伴有严重其他系统疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者全麻后取俯卧位，以定位标志所确定的肿瘤所在位置为中心，采用后正中直切口暴露脊柱后方结构，显露肿瘤边界，将肿瘤与周围组织分离，完整切除肿瘤。如肿瘤较大或与脊髓关系密切、整块切除困难者，行次全切或部分切除。麻醉诱导后停用肌松药吸入性麻醉醚类药物［7］，给予异丙酚、瑞芬太尼等药物平稳泵入［8］。

1.2.2 监测方法 术中采用 AXON EPOCH XP 8导多功能监测仪，在不同时相内进行连续不间断联合监测SEP、MEP。SEP监测:按照国际脑电10/20标准，上肢SEP记录电极安放于头部C3＇和C4＇;刺激电极安装于下肢腕部正中神经皮肤表面;观察记录波形中P40的波幅和潜伏期。MEP监测:刺激电极放置于头部C1＇、C2＇两点;记录电极放置于上肢的拇短展肌，记录刺激诱发引起的复合型肌肉动作电位的潜伏期。监测肿瘤切除前后双上肢SEP、MEP变化，切除前的观察点设在打开椎板或伤及脊髓神经前，切除后的观察点设在肿瘤切除结束后缝合肌肉时。基线设定于打开椎板前，按50/10标准进行报警［10］。术中进行肿瘤切除前后自身监测数据对照。排除外界干扰后，术中监测出现单侧肢体SEP潜伏期延长＜10%或波幅下降＜50%而无MEP改变，提示相应神经受到过度牵拉和刺激。建议采取措施减轻刺激，同时分析查找其中原因。如果四肢检测结果同时改变则考虑麻醉、体温等外界条件变化所导致。术中监测过程中出现SEP或MEP潜伏期延长超过10%或波幅下降超过50%时，建议考虑停止手术操作。

1.2.3 观察指标及方法 分别于切除前和切除后3个月进行神经系统查体，检查内容包括感觉和肌力，在检查结果基础上进行脊髓神经功能JOA评分，以判定脊髓神经功能［9］。比较脊髓神经功能改善与未明显改变患者SEP-P40、MEP-AHB指标。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。计量资料采用±s表示，比较采用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肿瘤全切18例，肿瘤次全切16例，部分切除2例。切除后3个月神经系统查体及JOA评分判定脊髓神经功能改善16例、未明显改变18例、下降2例。与术前比较，脊髓神经功能改善患者术后SEPP40潜伏期缩短、波幅升高，MEP-AHB潜伏期缩短，P均＜0.05;脊髓神经功能未明显改变患者上述监测指标手术前后变化不明显（P均＞0.05）;见表1。

表1 脊髓神经功能改善与未明显改变患者SEP-P40、MEP-AHB 指标比较（±s）

表1 脊髓神经功能改善与未明显改变患者SEP-P40、MEP-AHB 指标比较（±s）

注:与同组切除前比较，*P＜0.05

脊髓神经功能n SEP-P40潜伏期（ms） 波幅（μV）MEP-AHB潜伏期（ms）明显改善16切除前 54.75 ±1.06 -1.23 ±0.42 53.06 ±1.52切除后 50.26 ±2.41* -3.27 ±1.65* 46.58 ±4.37*未明显改变 18切除前 51.06 ±1.58 -3.12 ±1.93 50.89 ±3.14切除后51.79 ±3.61 -2.89 ±0.89 51.93 ±2.41

3 讨论

单独一项神经电生理监测技术结果都存在不能全面反映脊髓神经传导功能的问题，临床有大量术中单独监测的“假阴性”报道［11，12］。因此，采用多种神经电生理技术联合监测，在联合监测时采用不同肢体同时记录MEP、SEP，将肢体之间的MEP和SEP结果互相参考对照，排除麻醉药物种类及深度的变化对监测的影响后，如出现单肢监测结果的变化，则高度提示脊髓传导功能受损［9］。

文献报道，暴力外伤造成脊髓损伤的患者，椎管已经发生不同程度的外伤性狭窄或骨折破坏［13］，手术直接在椎管内操作，在解除各种不同类型的骨折断端移位压迫以及椎弓根螺钉等内固定物置入过程中，往往容易造成脊髓神经传导功能的破坏，导致患者出现术后神经功能障碍［14］。在各种椎管内涉及脊髓肿瘤病变的手术中，更容易造成脊髓神经传导功能的破坏，导致肿瘤切除后出现神经功能障碍。对未经监测的髓内肿瘤切除术后患者统计发现，术后脊髓神经功能下降比例超过1/3。本研究表明，在脊髓髓内肿瘤切除术中联合监测SEP、MEP，能准确、全面反映脊髓神经功能改变，对减少切除后神经功能障碍是非常有帮助和有必要的。

本研究发现，与术前比较，脊髓神经功能改善患者术后SEP-P40潜伏期缩短、波幅升高，MEP-AHB潜伏期缩短;脊髓神经功能未明显改变患者上述监测指标术前术后变化不明显。说明手术前后监测脊髓髓内肿瘤切除术患者的SEP-P40潜伏期和波幅以及MEP-APB潜伏期，能够反映脊髓神经传导功能的变化趋势，且趋势改变与肿瘤切除术前后患者脊髓神经功能的改变具有一致性。

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