T管至胆管支架移位一例并文献复习

胡海一 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学消化病学系 北京市消化疾病中心，北京100050)

随着内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)技术的发展，胰胆管支架被逐步应用于胰胆管疾病的治疗。其中极少部分会出现支架移位，但一旦发生处理比较麻烦。首都医科大学附属北京友谊医院收治1例胆囊切除及胆总管切开取石T管引流术后胆管狭窄患者，先后3次入本院，现结合文献分析报告如下。

1 病例资料

患者，女性，60岁，既往体健。2010年2月因“胆囊结石”于外院行胆囊切除术，2012年4月因“胆管狭窄”于外院行胆管探查+T管引流术，术后间断夹闭T管，每2周开放1次，每次引流约300 mL，术后患者一般情况良好。2013年9月突发黄疸伴发热，外院予每日T管引流，20 h引流出黄绿色液体约4 000 mL，后出现无尿、呕吐入本院急诊，查血清肌酐493 μmol/L，血尿素氮23 mmol/L，结合胆红素49.72 mmol/L，血清丙氨酸氨基转移酶178 U/L，淀粉酶372 U/L，白细胞计数12.8×109/L，腹B超提示胆总管0.9 cm，T管引流至胆总管，胰管无扩张。考虑诊断“急性肾衰竭、急性肝功能异常、T管引流术后、胆囊切除术”后，予头孢唑肟抗炎、异甘草酸镁保肝、速尿利尿、补液等治疗，肾功能恢复后出院。2013年10月以“胆总管狭窄”入本院消化科。行腹CT示肝内胆管扩张，肝门区胆管及胆总管管壁增厚。入院后先行ERCP+内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)+细胞刷检+鼻胆引流术(endoscopic nosal biliary drainage，ENBD)，病理示少量异型细胞，可疑肿瘤。1周后行ERCP+胆管全覆膜金属支架置入术(10 mm×8 cm)，术后恢复良好。但T管在本院外科及原置管单位均未拔出。2013年11月，再次因“发热伴尿色加深”入院，同时T管引流液较前明显增多，查白细胞计数6.71×109/L，中性粒细胞百分比83.4%，结合胆红素61.84 mmol/L，血清丙氨酸氨基转移酶140 U/L，淀粉酶85 U/L，行T管造影示原胆管支架上段弯曲变形(图1)，考虑胆管支架再次堵塞，遂第3次入院。行ERCP以取石球囊及异物钳取出金属支架，并经皮拔出完整T管，置入ENBD管，胆总管上段狭窄，长约4 cm，拔出T管后观察其横臂未行切开。1周后于胆总管置入8 mm×6 cm全覆膜金属支架，术后恢复良好，门诊复查血常规及胆红素均在正常范围内。

图1 T管造影:胆管支架上段弯曲变形Fig.1 Radiography of T tube:deformation of biliary metal stent

2 讨论

胆道手术后常规放置T管引流，起到引流胆汁、支撑胆道、确定有无残余结石的作用，一般术后2周至3月内拔除，但仍有一定胆管狭窄的发生率。近年来，ERCP在胰胆管疾病中发挥了重要作用，内镜下胆管支架置入术已证实为继发于胆管良、恶性肿瘤所致胆管梗阻的有效办法，但随之出现的合并症值得仔细思考。据报道［1］胆管支架合并症的发生率约8% ～10%，包括胆管炎、胆囊炎、十二指肠穿孔、胰腺炎、支架断裂、支架近端移位、远端错位、支架堵塞等，其中支架移位少见，在置入支架患者中约5% ～10%发生移位，且全覆膜金属支架较非覆膜支架移位多［2］。支架移位是此操作的后期合并症，可导致胆管再次梗阻，需取出或重新置入。因此，探讨支架移位的因素很重要，Arhan［3］报告，近端支架移位因素主要有:胆管癌、支架长径较短、支架直径较宽〔10 Fr(3 Fr=1 mm)移位多于7 Fr〕、胆管同时放多个支架、支架断裂，但胆囊切除术后综合征所致胆管狭窄较少发生移位，可能因纤维组织瘢痕挛缩所致。此外有研究［1］显示其他支架移位的可能因素包括患者因素:良性病(慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎)、低位胆管狭窄、胆管直径＞10 mm;支架因素:支架置入时间＞1个月、支架形状(直线形支架移位多于猪尾形)、EST是远端支架移位的可能因素。

本院报道的此例患者系胆囊切除术后因胆管狭窄行胆管探查+T管引流术，且T管置入时间较久再次并发急性胆管炎，为解决胆管下段狭窄同时拔除T管而置入胆管支架。但与以往病例不同，该支架恰好置放在T管横臂管径内，且横臂并未行切开，致使T管受压不能拔出，在外力作用下，使得胆管支架弯曲变形，故患者再次出现发热、黄疸、T管引流量增多、血直接胆红素升高等急性胆管梗阻表现，再次行ERCP取出胆管支架并经皮完整拔出T管是此次治疗成功的关键。此病例提示在遇到复杂胰胆疾病时，应充分了解其解剖关系，采用恰当的ERCP技术，以达到最佳的治疗效果［4-5］。

目前该患者定期门诊随访，未出现腹痛、黄疸或发热等胆管梗阻、胆管炎表现，本研究组正严密观察，并争取在恰当的时间为其更换或拔除支架。

［1］ Kawaguchi Y，Ogawa M，Kawashima Y，et al.Risk factors for proximal migration of biliary tube stents［J］.World J Gastroenterol，2014，20(5):1318-1324.

［2］ Cho N J，Lee T H，Park S H，et al.Endoscopic removal of a proximally migrated metal stent during balloon sweeping after stent trimming［J］.Clin Endosc，2013，46(4):418-422.

［3］ Arhan M，Odemis B，Parlak E，et al.Migration of biliary plastic stents:experience of a tertiary center［J］.Surg Endosc，2009，23(4):769-775.

［4］ 孟庆军，余和平，丁树青.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因及预防［J］.临床误诊误治，2011，24(5):62.

［5］ 远博，柳咏.晚期胆囊癌误诊为肝门部胆管癌三例手术方式的选择［J］.临床误诊误治，2013，26(12):64-66.