脉压增大的高血压患者脉搏波传导速度、颈动脉内膜中层厚度和踝臂指数的检测现状

隋辉，马丽媛，刘明波，王文

心血管疾病已成为我国居民的首位死因[1]。高血压位居心血管疾病首位，动脉血压持续升高导致动脉血管病变。近年来，高血压血管病变的风险评估逐步受到重视。2006年，美国心脏病学会提出了将血管疾病、高血压和预防（vascular disease-hypertension-prevention，VHP）三者作为一个整体来对待的VHP概念[2]；2007年，欧洲高血压指南中首次将血管结构和功能检测列为亚临床靶器官损害的评估指标[3]；《中国高血压防治指南2010》也强调血管病变在评估靶器官损害中的作用，并增加了颈股脉搏波传导速度（PWV）和踝臂指数两项评估指标[4]。

脉压可反映大动脉的弹性，脉压增大者大动脉僵硬度增加。近年来，研究表明，高血压患者脉压增大与脑卒中、心肌梗死和肾脏疾病等具有较强的相关性，是心脑血管风险和死亡的独立预测因子[5,6]。

本研究选取脉压≥50 mmHg的高血压患者，旨在调查此类患者的心血管危险因素及风险分层，颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）或斑块、PWV和踝臂指数的应用现状，以期提高医生早期关注血管风险的意识。

1 资料和方法

1.1 研究对象 在全国范围随机选取城市医院，包括我国北部、南部和西部的大、中、小城市医院，连续入选符合标准的门诊高血压患者。每家医院门诊至少完成10例患者调查。从2011年4月至2012年9月止，共选取96个城市的709家医院参与调查，连续入选符合条件的高血压患者36259例。入选标准：①新诊断或未使用降压药的原发性高血压患者；②年龄＞18岁；③脉压≥50mmHg；④知情同意并愿意签署知情同意书。排除标准：①继发性高血压；②孕妇或哺乳期妇女；③瓣膜性心脏疾病；④严重肝肾功能损害、电解质紊乱、慢性心力衰竭等严重疾病；⑤不同意参加研究或签署知情同意书者。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 项目开始前由项目协作中心制定调查表，集中培训参与调查的医生，讲解调查方案。每家医院的医生按就诊顺序连续选择符合入选条件的新诊断或未使用过降压药的高血压患者，填写调查表。

1.2.2 调查内容 调查内容包括：年龄、性别、吸烟与否，是否做过IMT、PWV和踝臂指数检查及结果。询问病史，包括心血管病（冠状动脉性心脏病、心力衰竭、心肌梗死和外周血管病）、脑血管病、肾脏病、糖尿病。测量血压，测量方法参照《中国高血压防治指南2010》[4]：测量2次，每次间隔1 min，记录2次测量的平均值；如果2次测量的收缩压或舒张压相差＞5 mmHg（1mmHg=0.133kPa），应再次测量，取3次读数的平均值。测量身高、体重、腰围（直立时绕腋中线肋缘至髂前上棘中点水平一圈）。体质指数（BMI）=体质量（kg）/身高（m2）。吸烟的定义为现在吸烟，平均每天吸烟1支以上，且连续6个月以上。

1.2.3 分层和诊断标准 心血管危险分层按照《中国高血压防治指南2010》，根据患者的血压水平、危险因素数量、靶器官损害和心血管疾患分为低危、中危、高危和很高危（表1）[4]。危险因素：年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁），肥胖（体质指数≥28 kg/m2，腰围男性＞90 cm，女性＞85 cm），缺乏体力活动。靶器官损害指：（1）左室肥厚；（2）颈动脉内膜增厚（IMT≥0.9 mm）或斑块，动脉僵硬度（PWV＞12 m/s）；（3）肾功能受损（血肌酐：男性≥115μmol/L；女性≥107μmol/L；尿微量白蛋白30～300 mg/24 h）。临床疾患：（1）脑血管病；（2）心脏病；（3）肾脏病；（4）周围血管病；（5）视网膜病变；（6）糖尿病。诊断标准：IMT＜0.9 mm为正常，≥0.9 mm和粥样斑块为异常；PWV≤12 ms为正常，＞12 ms为异常；踝臂指数＞0.9为正常，≤0.9为异常。按脉压每增加10 mmHg分层，分成脉压50～60 mmHg，60～70 mmHg，≥70 mmHg三层。

1.2.4 数据核查 参与调查的医生填写调查表，交到项目管理组。项目检查组专人检查数据，电话询问患者本人并抽查部分医院以核实数据，以确保数据的真实性。

1.3 统计学方法 调查表由项目管理组专人录入，采用SAS 8.2软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 符合入选条件的36259例高血压患者，收集到调查表35681份，男性18501份，女性17180份，应答率为98.4%。基本特征见表2。其中34858例患者资料进行了心血管危险分层，分层结果见表3。随着脉压水平的增高，患者并发心脑肾疾病的比例呈增高趋势，见表4。

2.2 不同危险分层IMT、PWV和踝臂指数检测情况 患者IMT、PWV和踝臂指数的检查率分别为20.7%、8.8%和7.8%，即未做IMT、PWV和踝臂指数检查的患者分别为79.3%、91.2%和92.2%。见表5。进一步分析，在检查的患者中，IMT（≥0.9 mm和粥样斑块）、PWV（＞12 ms）和踝臂指数（≤0.9）异常的检出率分别为65.7%、40.9%和47.4%。IMT、PWV和踝臂指数异常的检出率在高危患者中分别为86.8%、68.5%和22.9%，在很高危患者中分别为66.1%、40.2%和48.2%。

表1 高血压患者心血管风险水平分层

表2 患者一般资料

表3 患者的心血管危险分层情况（n，%）

表4 不同脉压水平患者的病史情况（n，%）

2.3 不同脉压分层IMT、PWV和踝臂指数检测情况 随着脉压增加，IMT和PWV异常的检出率增高。脉压50～60 mmHg，60～70 mmHg和≥70 mmHg组的IMT异常的检出率分别是39.3%，66.6%和80.7%；PWV异常的检出率分别是24.6%，43.0%和59.0%，见表6。

3 讨论

大量研究表明，高血压是心血管病发生的首位危险因素，血管壁病变是各种心血管并发症发生的基础[7]。血管病变早期表现为动脉弹性降低，血压升高或动脉管腔明显狭窄或闭塞前，动脉血管壁已发生结构和（或）功能改变[8]，大动脉和小动脉弹性减退[9]，僵硬度增加。

PWV是反应动脉僵硬度的无创性指标，其增快早于血压变化，正常高值血压者已出现PWV增快[10]。动脉弹性降低、僵硬度升高增加高血压和各种并发症的发生，PWV是高血压发病的独立预测因子[9]，也是心脑血管事件独立预测因子[11]。鹿特丹心脏研究中心对2835例健康个体随访研究，发现心血管事件的发生率随PWV的增加而增加[12]。

IMT和踝臂指数均为动脉粥样硬化的指标，亦是心血管事件发生的预测指标。动脉粥样硬化早期IMT增厚，随着IMT增加，冠心病的相对危险性也增加。踝臂指数≤0.9的患者冠心病及心脑血管事件的发生率均增加[13,14]。

本研究入选脉压≥50 mmHg的高血压患者，多为中老年，并根据《中国高血压防治指南》进行了心血管危险分层分析，高危和很高危占63.0%。入选的患者中，心血管病史7283例（20.4%），脑血管病史4037例（11.3%），肾脏病史2380例（6.7%）。本研究中，虽然IMT、PWV和踝臂指数的检查率很低，分别只有20.7%、8.8%和7.8%，但脉压差越大，IMT和PWV异常的检出率越高。动脉僵硬度的增加与年龄、血压、血压变异性、心率、血糖、血脂和吸烟密切相关[15-18]。积极治疗可以改善、逆转动脉硬化[19-23]。使用血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂降压治疗[21,22]、他汀类药物的调脂治疗[23-25]、戒烟等措施均可以降低PWV。提示，在临床上对高血压患者进行降压治疗时，除考虑药物的降压效果外，同时还应注意对血管病变的早期关注，通过综合干预来维护血管健康。

表5 不同危险分层患者的IMT、PWV和踝臂指数的检查情况

表6 不同脉压水平IMT、PWV和踝臂指数检测情况

调查中IMT、PWV和踝臂指数的检查率很低，检查率低的原因可能是医生和患者更多地关注血压水平，而忽视对血管病变的评估和干预。应该大力加强这方面知识的普及和宣传，使更多的医生和患者重视血管功能和结构的监测。早期发现和整体干预血管病变，是降低各种心血管事件的根本措施。目前动脉病变的检测操作简便、无创，但使用率极低，亟待全面普及和推广。

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