手法针刀治疗腰骶部慢性骨筋膜室综合征临床观察

王立新,张宝娟,张晓伟,苑汝萍,李培德

(安丘市中医院,安丘 262100)

下腰痛是临床十分常见的疾病之一。目前有 85%左右的下腰痛患者的病因未明,只被笼统地归类为非特异性下腰痛[1-3],患者因而无法得到针对性的治疗。腰骶部慢性骨筋膜室综合征是下腰痛的主要原因之一,反复发作是其主要特点。本研究在中药熏蒸的基础上,采用手法正脊加针刀松解治疗,并与针刀松解治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

120例患者来源于2010年6月至2011年6月安丘市中医院针推康复科和骨伤科,选择符合纳入标准的患者按就诊先后顺序随机单盲法分为手法针刀组和针刀组,每组40例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参考孙传兴《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]和白跃宏等“腰骶部慢性骨筋膜室综合征所致慢性腰痛的诊断治疗”[5]制定诊断标准。①反复的广泛性腰痛,久坐久站、长时间行走、长时间固定体位卧床及长时间弯腰后腰痛加重;②查体可发现沿竖脊肌压痛(﹢)、肌紧张(﹢)、肿胀(﹢)。部分患者可有向臀部及大腿的放散痛,无下肢神经根刺激反应性损害体征;③腰部X线摄片、CT以及MRI检查未发现神经根受压迫征象。

1.3 纳入标准

①符合上述腰骶部慢性骨筋膜室综合征的诊断标准;②治疗前2星期没有服用任何中西药物;③年龄在25～60岁之间;④受试者知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①精神病患者及表达不清者;②妊娠及哺乳期妇女;③并发严重的心、肝、肾、肺、脑等重要脏器疾病,及高血压、心脏病患者;④腰骶部结核、肿瘤患者;⑤风湿、类风湿、强直性脊柱炎患者。

1.5 终止、脱落、剔除标准

①研究中出现严重不良反应,不宜继续参加研究者;②受试者中途提出退出者;③不符合纳入标准而被误入的病例;④未按规定治疗或资料不全等影响疗效评价和安全性判断者;⑤受试者依从性差,自行退出者,或使用了本方案禁止使用的治疗方法、治疗药物,或中途更换治疗方法、药物者;⑥受试者不合作、不服从治疗,经临床医师反复解释无效者。

2 治疗方法

2.1 手法针刀组

2.1.1 手法整椎

在放松手法的基础上根据患者腰椎正、侧、斜及功能位片结合腰部触诊选择不同的整脊手法,即拉压法、斜扳法、旋转法、后提腿法等,以纠正腰骶部小关节错位,恢复生物力学平衡。

2.1.2 针刀松解

取棘突、棘间韧带、关节突关节、椎板、横突尖、深筋膜浅筋膜及腰部明显压痛点,每次取 5～10个治疗点,并用记号笔做标记。患者取俯卧位,腹部垫枕,以患者感觉舒适放松为度。选用汉章牌Ⅰ型4号针刀,在选取的治疗点部位手术区皮肤以常规 0.5%碘伏消毒,铺无菌巾,抽取 0.5%利多卡因在各治疗点处退出式注射,每个治疗点注射2 mL。在骨面上进针刀时,针刀体与皮肤垂直,刀口线与脊柱纵轴平行,按针刀4步进针规程进针刀,针刀体经皮肤、皮下组织直达骨面,先行纵疏横剥 3刀,再调转刀口线 90°,在骨面上铲剥3刀,范围不超过0.5 cm。在肌肉上进针刀时,针刀体与皮肤垂直,刀口线与脊椎纵轴平行,按针刀4步进针规程进针刀,经皮肤、皮下组织达浅深筋膜,行提插切割 5～8刀,再纵疏横剥 3刀。在浅深筋膜交界处,小针刀刀口线与人体纵轴平行,垂直刺入,遇坚韧软组织切开松解。出针后拔罐10 min,TDP照射20 min,创可贴外敷。10 d治疗1次。保持手术区干燥清洁,治疗过程中避免腰部负重。

由于本术式进刀和操作部位正在腰、骶神经后外支的出筋膜点,因此要求进刀操作时把握刀口线的方向与神经、血管走向一致,即勿使刀口线垂直于神经、血管,以免切伤腰骶神经后外支。

2.1.3 中药熏蒸

针刀治疗后第3天开始熏蒸治疗。治拟活血通络,舒筋散结。药物组成为生川乌、生草乌、荆芥、防风、当归、川芎、红花、细辛、威灵仙、桂枝、海桐皮、伸筋草、透骨草、生乳香、生没药、艾叶、甘草、芒硝、冰片。电脑熏蒸床熏蒸 40 min。每日 1次,7 d为1个疗程。

治疗期间患者卧硬板床休息。

2.2 针刀组

同观察组针刀松解、中药熏蒸治疗。

两组患者治疗 2个疗程后进行近期疗效分析比较,1年后随访远期疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛视觉模拟评分(VAS)

在白纸上画一条长10 cm直线,两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。患者根据自己所感受的疼痛程度,在直线上某一点做一记号,以表示疼痛的程度,从起点至记号处的距离就是疼痛的量。1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛。

3.1.2 腰部功能障碍指数评分(ODI)[6]

问卷中包含疼痛、提物、坐、行走等10部分内容,每部分6小项,积分指数0～5,每部分积分最高5分,10个部分合计最大积分指数为50,积分指数越高表示日常生活影响越大,功能障碍越明显。

3.2 疗效标准

根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]评定疗效。

治愈:治疗后自觉疼痛消失,脊椎活动度恢复正常,局部无压痛,恢复正常生活和工作,VAS评分＜1分。

显效:治疗后疼痛明显缓解,经休息即可恢复,不影响工作和生活,VAS评分1～3分。

有效:治疗后仍有轻微疼痛,VAS评分＞3分。无效:治疗后症状无改善或症状持续加重。

3.3 统计学方法

采用SPSS16.0软件建立编辑与统计分析。临床综合疗效采用卡方检验;计量资料采用均数±标准差表示,组内采用配对 t检验,组间比较采用方差检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者治疗前后各项评分比较

两组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组患者治疗后VAS评分均明显降低(P＜0.01),但手法针刀组VAS评分降低更明显(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与针刀组比较2)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后手法针刀组 40 6.7±1.6 2.1±1.71)2)针刀组 40 6.4±1.7 3.5±1.91)

两组患者治疗前ODI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组患者治疗后ODI评分均明显降低(P＜0.01),但手法针刀组ODI评分降低更明显(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后腰部ODI评分比较 (±s,分)

表3 两组患者治疗前后腰部ODI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与针刀组比较2)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后手法针刀组 40 38.7±2.6 17.1±2.71)2)针刀组 40 38.4±2.9 25.3±2.91)

3.4.2 两组临床疗效比较

两组治疗2个疗程后治愈率和总有效率进行卡方检验,X2=5.735,P＜0.05,差异有统计学意义,结果表明手法针刀组近期疗效优于针刀组。详见表4。

表4 两组2个疗程后临床疗效比较 [n(%)]

两组治疗1年后随访治愈率和总有效率进行卡方检验,X2=24.442,P＜0.01,差异有统计学意义,结果表明手法针刀组远期疗效明显优于针刀组。详见表5。

表5 两组1年后随访临床疗效比较 [n(%)]

4 讨论

下腰痛是困扰人类健康的常见病之一。目前有85%左右下腰痛患者的病因未明,只被笼统地归类为非特异性下腰痛,患者因而无法得到针对性的治疗。1981年Peck[7]首先报道腰骶部慢性骨筋膜室综合征可能是下腰痛的主要原因之一,以后又有学者对此病从解剖、生理学方面进行了研究,主要涉及电镜下筋膜的病理改变、缺血变性坏死的肌纤维能否转归,受卡压的神经血管如何恢复其功能等方面。国内动物实验临床对照研究[8]验证了 Peck等人的假说,并证明了骨筋膜间隔切开减压术是治疗该疾病的有效方法。骨筋膜间隔切开减压术是治疗急性骨筋膜间隔综合征效果肯定的主要手段,但对其手术指征的争议还很多,有待进一步深入探讨。对于腰骶部慢性骨筋膜室综合征的治疗,近年来国内赵鸿声等[9]采用微创针刀治疗该病取得了一定的治疗效果,近期疗效满意,且克服了切开减压的副反应。但反复发作仍是困扰临床的难题。

目前对慢性骨筋膜间隔综合征的组织学研究主要集中在肌纤维的病理特征,而对疾病转归起关键作用的毛细血管和神经末梢,对其相关研究还不多。究竟毛细血管的病变是因还是果?神经末梢对疼痛和肌紧张的产生起什么样的作用?尚需深入探讨。间隔内压的异常增高是慢性骨筋膜综合征的特征,也是导致一系列病理生理变化的基础。但对间隔内压的病理增高原因尚不清楚。各家所报道该病通过解剖所得和手术效果进行反正。但对测压位置、测压方法尚不统一。目前的解释都是只停留在假说和间接证据的层面上,直接的证据尚待建立[10]。

国内外治疗腰骶慢性骨筋膜综合征的有效方法是骨筋膜间隔切开减压术。马童等[11]报道了33例患者行腰骶部竖脊肌骨筋膜间隔切开减压术。切开方法为在L3棘突旁2.5 cm处为中心做长约20 cm的纵行切开,然后切开骨筋膜12 cm,手术效果显著。33例患者中31例疼痛消失,2例缓解,手术后间隔内压下降,竖脊肌血流速度变快,病变组织可见再生的卫星细胞。Fijter[12]对 118例患者进行间隔切开减压术,并对其进行62星期的随访,其中116例症状缓解,运动后无运动限制。骨筋膜间隔切开减压术治疗慢性骨筋膜间隔综合征的效果是肯定的,但对其手术指征的争议还很多,有待进一步深入探讨。个别针刀治疗取得一定效果[13],多数病例反复发作;功能性电刺激通过对肌肉刺激的频率使肌纤维类型的特征发生改变,作为保守治疗办法也是值得探讨。

腰骶部骨筋膜间隔是一个潜在的间隙[14],其结构前壁为腰背筋膜深层,腰背筋膜深层向上附着于第 12肋骨,向下附着于髂嵴;内侧附着于横突,横突间韧带;后壁为腰部筋膜浅层;内侧壁为棘突、棘间及棘上韧带、黄韧带及椎板;外侧壁为腰背浅、深层在竖脊肌外缘相附着处。间隔内有少量疏松组织和脂肪,起润滑作用。在肌肉收缩时,间隔变小,内压增高;肌肉松弛时,间隔回复,内压恢复至静息水平。异常增高的间隔压力,可直接对肌纤维造成机械损伤,并可使肌肉内的血流供应减少,是导致慢性骨筋膜间隔综合征的病理基础。

以往的研究主要集中在骨筋膜室压力增高而引起的骨筋膜室内肌肉纤维等的病理改变,而对骨筋膜的组成及结构位置的变化对骨筋膜室内的压力的改变研究甚少。这可能是类似疾病反复发作的重要内容。有文献认为,过去我们研究病因的时候,大多数是从组织器官的形态结构、生化改变、细菌感染、基因变异等入手,其实力学因素是某些疾病的根本原因。人体内部也是一个力学平衡系统,平衡系统的某一部分遭到破坏时,人体就产生相应疾病[15-16]。针刀医学的“生物力学平衡理论”使我们对腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征的反复发作有了进一步的认识,从生物力学的角度来说,众所周知,脊柱稳定系统保证脊柱具有出色的稳定性和灵活性。此系统包括3部分,其一,被动稳定系统,包括椎体、椎间小关节、椎间盘和韧带。其二,主动稳定系统,由腰背部和腹部肌肉及肌腱组成。其三,神经控制系统,一方面当突然提重物或摔倒时,背部伸肌无法及时收缩产生足够的力量而容易受损,而脊椎及其韧带组织在对抗这种快速变形力的速度上要快于腰背伸肌。在失去腰背伸肌保护的情况下,腰椎、椎旁韧带和小关节极易受损。造成腰痛并脊柱被动稳定系统损毁,脊柱稳定性下降。另一方面反复的提重物,久坐久站的情况下背部伸肌极易疲劳,无法产生足够的力来维持腰椎的稳定,椎间盘、椎间小关节、椎旁韧带承受更大的抗变形力,而导致其受损,这是个长期慢性积累性的过程。随着年龄的增长,被动稳定系统稳定脊柱的能力下降,作为维持人体直立姿势的重要结构竖脊肌,必须提供更大的力来维持脊柱的稳定,代偿、肥大、失稳、疲劳导致骨筋膜室下间隙变小,压力增高,从而产生慢性骨筋膜室综合征[11]。

通过对腰骶部骨筋膜室生理解剖、发病机理的分析,结合中医学“筋出槽、骨错缝”的理论,认为骨筋膜室压力增高是腰骶部慢性骨筋膜间室综合征的病理标象,其根本的病因病机是腰骶关节微小移位、椎周肌肉筋膜挛缩引起的腰骶部的生物力学不平衡,骨筋膜室四壁结构位置的改变,造成室内慢性积累性刺激,炎性肿胀渗出恶性循环,内容物体积增大,压力增高。附着其上的韧带、肌肉、筋膜处于生物力学失平衡状态,长期的慢性积累性损伤导致肿胀、粘连、机化反复发生,恶性循环,腰骶部痛疼反复发作。这是腰骶部慢性骨筋膜间室综合征反复发作的主要原因。

根据这一病机采用手法纠正脊椎错位,恢复脊椎的生物力学平衡;针刀松解减压减张、恢复肌肉筋膜的动态平衡,选择在腰、骶神经后外支出筋膜点处进刀。以 3～5把针刀在所测的腰神经后外支及骶神经后支出筋膜点处分别刺入腰骶部骨筋膜室内减压,使刀口线与肌纤维走向垂直横切数刀;而后保持原刀口线,使针刀顺肌纤维走向上下松扩浅层胸腰筋膜,以扩大筋膜孔,减低室内压,并有效解除筋膜脂肪疝对腰、骶神经后外支以及血管的压迫;中药熏蒸及康复锻炼,温经散寒,活血通络,恢复腰部软组织功能。手法加针刀组和针刀组对腰骶部慢性骨筋膜室综合征均有较好的治疗效果,两组治疗前后各项评分比较差异有统计学意义,且手法针刀组明显优于针刀组;手法针刀组近期疗效和远期疗效均优于针刀组。

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