腹腔镜下子宫切除术的围手术期护理

李晓娟，周 勤

(首都医科大学潞河教学医院，北京101149)

1989年Reich提出使用腹腔镜下进行子宫切除术［1］。随着医疗卫生水平的提高，此项技术运用在临床上得到了迅速发展。该手术方法与传统手术方法比较综合优势明显，患者满意度高。同时给予系统的、有针对性的围手术期护理，也是保证患者尽快康复的必要措施之一。笔者对腹腔镜下子宫切除术加强围手术期护理，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将接受子宫切除患者92例分为腹腔镜组和开腹组，每组46例。开腹组年龄38～69岁，平均49．3岁;子宫肌瘤23例，功能性子宫出血(功血)8例，子宫腺肌症11例，子宫内膜病变2例，宫颈上皮内瘤样变Ⅲ级2例;伴有高血压13例、伴有糖尿病9例。腹腔镜组年龄36～72岁，平均42．6岁;子宫肌瘤22例，功血11例，子宫腺肌症5例，子宫内膜病变5例，宫颈上皮内瘤样变Ⅲ级3例;伴有高血压11例，伴有糖尿病15例，患者要求腹腔镜手术。2组患者年龄、病情、文化程度等方面差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。所有患者均无麻醉和手术禁忌证。

1.2 手术方法 腹腔镜组:患者取膀胱截石位，于脐孔处穿刺进行人工CO2气腹，气腹压力小于14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分别于左下腹和右下腹两侧对称部位做10 mm和5 mm trocar穿刺孔，穿刺孔置入套管，置入腹腔镜全面探查患者盆腔、腹腔后，取臂高头低约30°。双极电凝左侧卵巢固有韧带、左卵管峡部、左侧圆韧带并剪断，同法处理对侧附件及圆韧带。暴露子宫膀胱反折腹膜，剪开后并下推膀胱至宫颈外口处，双极电凝左侧子宫动静脉、主韧带并剪断，同法处理对侧;双极电凝钳电凝左侧宫骶韧带并剪断，同法处理右侧，查无出血，环形切开阴道穹隆，断离阴道，游离子宫，并从阴道取出子宫。腹腔镜下用可吸收线连续锁边缝合阴道残端及盆腔腹膜，查无活动性出血，排出CO2取出套管，缝合腹壁穿刺孔，结束手术。开腹组:按常规开腹子宫切除术。

1.3 护理 开腹组按照常规方法护理，腹腔镜组在此基础上实施围手术期护理干预，包括术前术后护理、并发症观察及护理。

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 心理护理要贯穿于患者整个护理过程中，任何手术对患者而言都会产生不同程度的紧张恐惧心理和焦虑等症状，责任护士要对患者进行心理疏导及有关的术前教育，并根据其文化程度、家庭背景等采用合适的言语进行沟通［2］。向患者讲述子宫肌瘤病因、症状、危险性、讲解手术的必然性，腹腔镜全子宫切除术是先进的微创手术，视野开阔，手术操作更细致，且具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点［3］。还要介绍术前准备的内容、腹腔镜手术方法、术中感觉、麻醉方式、术后反应等，也可以请已通过腹腔镜手术治愈患者现身说法，消除患者思想顾虑，同时，主管医生和责任护士要以和蔼的态度，无微不至的关怀，取得患者的信任，减轻患者的心理应激反应，减少患者对手术的恐惧，积极配合治疗和护理，安全度过围手术期。

1.3.1.2 常规准备 做好生命体征观察，完善各项常规检查，了解心肺功能，排除手术禁忌证。术前1 d备皮、配血;药物过敏试验;术前晚口服地西泮5 mg确保充足睡眠;手术前，患者如有活动义齿应取下，防止脱落误入气管或食管发生意外;戒指、耳环、项链、手机等贵重物品应交家属保管。术晨更换病服，佩戴腕带;嘱患者排空膀胱，待手术。病房责任护士与接患者手术的护士共同核对患者床号、姓名、住院号等病历资料，核对无误后签字，术前30 min静脉点滴抗生素预防感染。

1.3.1.3 阴道准备 手术避开月经期，以月经干净3～7 d为佳，有阴道炎症反应者需治愈后方可手术。术前3 d行阴道准备，用1∶40的络合碘溶液阴道冲洗1次/d，或用0．5%碘伏棉球阴道擦洗1次/d，手术日晨用碘酒、乙醇消毒阴道、宫颈和阴道穹隆，消毒后用棉签蘸干，预防术后阴道残端感染。

1.3.1.4 皮肤准备 术前1 d沐浴、更衣、剪指/趾甲，使用无损伤性剃毛刀备皮，备皮范围上自剑突下，两侧至腋中线，下达大腿上1/3处及外阴部皮肤，脐轮下0．5 cm是手术的一个切口，因此对脐窝部要彻底清除污垢，先用棉签蘸石蜡油清除污垢，然后用肥皂水清洗，最后用乙醇消毒，清洗时注意动作要轻柔，严防损伤皮肤，引起继发感染。

1.3.1.5 肠道的准备 术前1 d进少渣半流质，禁食易产气食物如牛奶、豆浆等。术前1 d给予舒泰清2盒，用A、B两剂各一包同溶于250 mL温水中口服，每隔10～15 min服用1次，至少排便3次以上;或番泻叶50 g代茶饮清洁肠道。术前晚和术日晨用2%温肥皂水进行灌肠，以防止术后腹胀和麻醉后肛门松弛以致手术台上排便引起污染。清洁肠道时，护士注意观察患者全身情况及排便情况，特别是老年病人注意患者安全并在处置室备好便器，若有脱水征象立即补液，防止血液浓缩。术前12 h禁食、6 h禁水，高血压患者禁食不禁药。

1.3.1.6 积极控制并发症 合并高血压患者要注意休息，消除不良刺激，按时服降压药并监测血压;糖尿病患者除控制饮食外，围手术期应用胰岛素治疗，因监测空腹和三餐后2 h血糖，空腹血糖应 ＜8．0 mmol/L，餐后 2 h血糖 ＜10．0 mmol/L，尿糖(+)、酮体(－)方可手术，并注意避免发生低血糖。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 一般护理 患者返回病房后，护士应了解患者术中情况及术后要求和注意事项，24 h内严密监测生命体征和病情变化，给予心电、血氧监护，氧气吸入6 h，根据血氧饱和度调整給氧浓度，维持氧饱和度在95%以上。并每小时记录1次监测结果。查看背部及臀部有无皮肤受压［4］，去枕平卧并禁食水6 h，，注意观察穿刺点和阴道有无出血情况，如患者出现口唇苍白、烦躁不安、出冷汗等症状，且血压下降、脉搏快而弱应警惕发生内出血或休克，应通知医生及时处理。年龄较大的患者心脏应激能力下降，要注意输液量和输液速度，防止出现急性心力衰竭和肺水肿。合并高血压和糖尿病患者注意控制血压和监测血糖，杨君等［5］报道当血糖高于11 mmol/L时，成纤维细胞功能障碍，可影响切口愈合，术后2 h监测血糖如血糖＞11．1 mmol/L应通知医生及时处理，控制血糖在安全范围内。

1.3.2.2 管路的护理 保持输液管路通畅，调整好滴速。保持尿管和引流管通畅，注意不要扭曲、勿折、勿压，妥善固定床旁，防止脱出并做好标识。注意观察尿量和尿液的性质，如尿色鲜红可能有输尿管或膀胱损伤，留置尿管期间要保持会阴清洁，用聚维酮碘溶液棉球尿道口消毒2次/d，尿管保留24 h，阴道填塞纱布者一般与尿管一同取出。如有盆腔引流管应注意观察引流液量和性质，若引流液量多且为淡黄色，应分析有无漏尿;若引流液＞100 mL/h并为鲜红色应考虑有内出血立即通知医生处理，一般盆腔引流＜200 mL/24 h。病情允许术后6 h应给半卧位利于引流，引流液＜20 mL/24 h可拔除引流管。

1.3.2.3 舒适的护理 有胃肠道反应如恶心、呕吐症状关闭麻醉止痛泵，如症状不缓解通知医生给予胃复安对症处理。切口疼痛遵医嘱给予止痛药氯诺昔康16 mg加入100 mL生理盐水静脉点滴对症处理，创造良好的休养环境，减少病室噪音，使患者安静休息，增加患者的舒适感。

1.3.2.4 饮食及活动的护理 去枕平卧6 h后协助患者勤翻身，血压平稳后取半卧位，鼓励床上活动，术后1 d可下床活动，刺激肠蠕动、减轻腹胀、预防盆腹腔粘连、下肢深静脉血栓形成等并发症。术后1 d予流质饮食，少量多餐、循序渐进，肠道蠕动恢复后可进普食。

1.3.3 并发症观察及护理

1.3.3.1 出血 脐孔穿刺时可引起腹膜后大血管损伤;另穿刺孔出血一般是压迫不牢引起，应及时更换自粘式伤口敷料压迫止血，必要时加压包扎，也可在穿刺孔缝合1针止血。术后责任护士应注意观察切口渗血情况及有无血肿，并及时更换切口敷料，加强抗感染治疗［6］。

1.3.3.2 腹胀及肩背部疼痛 因术中腹腔充气和体位、麻醉反应等原因，术后患者出现不同程度的腹胀及肩背部酸胀，一般无需特别处理，是由于CO2转变为碳酸后刺激膈肌，由于膈神经放射至肩部而感到肩背部疼痛，可在术后给予持续低流量吸氧减轻该症状的发生率。责任护士应向患者解释其原因，鼓励患者早期下床活动，以利气体吸收。腹胀患者口服四磨汤20 mL/次，3次/d，按摩腹部，促进肠道功能恢复，一般术后1～2 d缓解。

1.3.3.3 皮下气肿 多由人工气腹时CO2循筋膜间隙弥散形成，患者会出现面色发绀，皮下有捻发感等，术后应注意观察。

1.3.3.4 阴道出血 因子宫切除术后1～3 d宫颈残端电凝易引起残迹排出，故术后大部分患者有少量淡红色阴道流血，一般不需处理，应注意观察出血量和性状。

1.3.3.5 腹腔镜术后电损伤 由于输尿管、膀胱与子宫附件解剖关系密切，术中有误伤膀胱、输尿管的可能，故术后应注意尿量、尿色。电凝手术烫伤可引起肠道坏死、穿孔，导致严重后果，如出现急性腹痛、白细胞升高等表现，应高度重视。

1.3.3.6 下肢静脉血栓(LEDVT)形成 盆腔手术患者LEDVT发生率相对较高，加之气腹可影响下肢静脉回流，增加了LEDVT形成的几率;老年患者因雌激素水平下降，血液黏滞度上升;还有肥胖、高血脂和/或心血管疾病、高血压、糖尿病、服用避孕药、血栓病史或D二聚体增高等高危因素的患者;可用物理方法干预或予低分子肝素皮下注射预防性抗凝治疗，防止LEDVT形成。笔者对本组患者宣教术后下肢活动的重要性，6 h内按摩双下肢，6 h以后鼓励患者做足背伸屈动作，勤翻身、穿压力梯度弹力袜，并使用周期性充气加压系统抗栓压力泵等预防措施加速血液循环，促进静脉回流;病情允许尽量早下床活动，腹腔镜组患者无一例发生LEDVT。

1.3.3.7 神经损伤 由于术中采取膀胱截石位压迫下肢，导致腓神经损伤，上肢过度外展及肩托的压迫，可导致臂丛神经损伤。所以患者回病房后，应加强肢体的活动。每间隔15～20 min被动活动双下肢1次，防止神经损伤［7］。

1.3.3.8 其他并发症 术后鼓励患者勤翻身和变换体位，做深呼吸运动，遵医嘱给予患者雾化吸入2次/d，责任护士协助患者叩背以助排痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。年龄较大的患者要防止压疮的发生。

1.4 评价指标 比较2组患者手术时间、术中出血量、拔除尿管时间、下床活动时间、肠道功能恢复时间、住院时间、患者满意度、并发症发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS17．0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果 2组患者术后均痊愈出院。腹腔镜组患者手术时间较长，但术中出血量、拔除尿管时间、下床活动时间、肠道功能恢复时间、住院时间均显著低于开腹组。见表1。

表1 2组患者手术效果比较(±s)

表1 2组患者手术效果比较(±s)

组别 n 手术时间/min术中出血量/mL拔除尿管时间/h下床活动时间/h肠道功能恢复时间/h住院时间/d腹腔镜组46 120±30 50～90 23±2 23±2．2 20±4 7±1．5开腹组 46 70±35 100～150 45±3．5 46±2．5 30±8 10±1．5 P ＜0．01 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.2 并发症发生情况 开腹组发生切口感染2例，LEDVT 1例，尿潴留2例，腹胀5例。腹腔镜组出现腹胀及肩背部疼痛3例。开腹组并发症发生率为22%(10/46)，腹腔镜组为7%(3/46)。2组比较有显著性差异(P＜0．05)。

2.3 2组患者满意度比较 腹腔镜组患者满意度为93%(43/46)，开腹组患者满意度为74%(34/46)，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。

3 讨 论

腹腔镜下子宫切除术作为一项应用日益广泛的妇科新技术，具有损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、患者舒适度高等优点，在妇科手术领域越来越多地应用［8］。本组腹腔镜手术患者术中出血量、并发症发生率和术后恢复时间明显低于开腹组，也证明了这一点。不仅减轻了患者的痛苦，也为临床护理带来了诸多便利，减轻了护士的工作负担，为患者早活动创造了客观条件［9］，但是腹腔镜下全子宫切除术同开腹手术相比，术后并发症有其独特性及复杂性。责任护士应掌握腹腔镜手术患者术前准备、术后观察、并发症预防及护理，以保证护理工作质量，帮助患者早日康复。

［1］陈秀锦．护理干预在腹腔镜下子宫切除术中的应用效果分析［J］．国际护理学杂志，2011，30(12):1895

［2］赵惠琴．34例腹腔镜子宫全切除术病人的围术期护理［J］．全科护理，2011，9(10A):2596

［3］黄秀娟，陈淑琴．36例腹腔镜下宫颈癌根治手术前后的护理［J］．医学信息，2011，24(5):2109

［4］黎会红，等．腹腔镜辅助下阴式子宫切除术围手术期的护理［J］．临床和实验医学杂志，2008，7(9):51

［5］杨君，户瑞丽，王世进．妇科手术与糖尿病［J］．中国妇幼保健，2005，20(23):3074

［6］张香兰．腹腔镜下子宫切除术的围手术期护理［J］．中外医学研究，2011，9(21):120

［7］姜志凤．妇科腹腔镜手术患者护理体会［J］．医学理论与实践，2010，23(12):1538

［8］朗景和．新世纪的妇科腹腔镜手术［J］．中华妇产科杂志，2004，39(5):37

［9］胡秋玲，丁杰．腹腔镜辅助阴式大子宫切除术的护理体会［J］．现代中西医结合杂志，2009，18(4):443