中西医结合治疗2型糖尿病并冠心病效果观察

蔡厚田，刘凤环

(山东省定陶县中医院，山东定陶274100)

糖尿病患者由于血脂、血糖及血液黏稠度均持续高于正常水平，极易并发动脉粥样硬化。动脉粥样硬化常见于冠状动脉，脂质沉着于冠状动脉内膜可造成管腔狭窄，从而引起心肌供血不足。有报道显示，糖尿病患者冠心病(CHD)发生率为非糖尿病患者的2～4倍，而糖尿病患者中有70% ～80%最终死于心血管并发症，45岁以下糖尿病患者死于冠心病者比非糖尿病患者高10～20倍［1］。我院近年来采用自拟“益气活血汤”加减治疗2型糖尿病(T2DM)并发CHD取得了不错效果，可有效改善患者预后，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2010年2月—2013年4月收治的110例T2DM并发 CHD患者，符合1999年 WHO制定的T2DM临床诊断标准;具备典型心绞痛、急性心肌梗死临床表现伴心电图及酶证实、陈旧性心肌梗死有心电图的不正常Q波改变、心电图ST—T段改变符合冠心病诊断标准或有较严重心律失常等标准之一［2］;NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄30～80岁;能够坚持服用中药治疗;均知情同意并签署知情同意书。排除标准:①心力衰竭或脑梗死患者;②意识障碍、语言或表达能力障碍;③NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级;④妊娠及哺乳期患者;⑤严重心肝肾功能不全;⑥血液、免疫系统疾病者;⑦过敏体质;⑧不能配合服用中药或中途退出者。按照随机数字表法分为2组:治疗组57例，男34例，女23例;年龄43～76(58．9±5．7)岁;T2DM 病程 3 ～25(11．2 ±4．6)a，CHD病程1～13(6．5±2．1)a。对照组53例，男31例，女22例;年龄41～78(59．3±6．2)岁;T2DM 病程4～23(12．3±5.1)a，CHD 病程 2～11(6．3±1．8)a。2组患者年龄、性别、病程等比较均无显著性差异(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予常规口服降糖药物或胰岛素控制血糖，达标水平为空腹血糖＜7．0 mmol/L。同时给予硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板聚集剂及β肾上腺素能受体阻滞剂等抗CHD治疗。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中药自拟益气活血汤加减治疗，基础方剂为:党参12 g、麦冬15 g、五味子6 g、丹参 30 g、全瓜蒌 30 g、薤白30 g、茯苓12 g、桂枝10 g、桃仁12 g、赤芍12 g、丹皮10 g、半夏12 g;胸痛较剧烈者加川楝子10 g、延胡索10 g、柴胡10 g;瘀血较重者加川芎12 g、鸡血藤15 g、三七粉3 g冲服;兼有脘腹胀满、嗳气、纳少者加用枳壳10 g、陈皮10 g、焦三仙各15 g、厚朴10 g;苔黄腻而呕恶者加生姜10 g、竹茹10 g、黄芩10 g、白豆蔻10 g;气短乏力、自汗、脉细弱者加黄芪30 g、当归15 g、白芍30 g;阴虚较甚、舌红苔薄者加沙参15 g、石斛15 g、玉竹10 g、阿胶10 g。上述药物水煎服，1剂/d，分早晚2次服用。

1.2.3 疗程 2组患者均以14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程后评价2组临床疗效。

1.3 观察项目

1.3.1 临床疗效 参考文献［3］中相关标准评价疗效。显效:血糖达到正常水平，心绞痛发作次数、时间及程度均降低≥80%甚至消失;有效:血糖基本达到正常水平，心绞痛发作次数、时间及程度均降低≥50%，但未消失;无效:未达到上述标准者。

1.3.2 心绞痛情况 观察记录2组治疗前、后心绞痛每周发作次数、持续时间、疼痛程度(Duke评分)［4］及左室射血分数。

1.3.3 血糖及血压 观察记录2组患者治疗前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)水平。

1.3.4 心血管事件 2组均随访6个月，记录随访期间相关心血管事件(缺血性心血管事件、充血性心力衰竭)发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19．0软件包处理数据。率的比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较进行t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 治疗2个疗程后，治疗组总有效率明显高于对照组(χ2=8．059，P ＜0．05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 心绞痛情况 2组治疗前各项指标比较无显著性差异(P均＞0．05)。治疗后治疗组明显改善(P均＜0．05)，与对照组比较有显著性差异(P均＜0．05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后心绞痛情况比较(±s)

表2 2组患者治疗前后心绞痛情况比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0．05;②与对照组比较，P ＜0．05。

组别 n 时间每周发作次数/次持续时间/min Duke评分/分左室射血分数/%治疗组 57 治疗前治疗后21．5±4．2 6．3±2．1①②12．0±4．7 2．1±0．8①②8．2±0．4 2．2±0．3①②46．5±3．2 62．8±4．5①②对照组 53 治疗前治疗后22．0±5．8 12．8±3．4①11．8±5．1 6．4±2．4①7．9±0．6 4．6±0．4①48．1±4．2 53．5±3．7

2.3 血糖及血压情况 2组治疗前各项指标并无显著性差异(P均＞0．05)，治疗后均较治疗前明显改善(P均＜0．05)，但组间比较无显著性差异(P均＞0．05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血糖及血压情况比较(±s)

表3 2组患者治疗前后血糖及血压情况比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0．05;1 mmHg=0．133 kPa。

组别 n 时间FBG/(mmol/L)PBG/(mmol/L)HbA1c/%SBP/mmHg DBP/mmHg治疗组 57 治疗前治疗后12．3±2．4 5．8±1．7①15．7±3．1 7．9±1．4①8．9±2．6 6．1±1．7①153．2±15．7 136．5±13．5①105．3±12．8 87．2±10．2①对照组 53 治疗前治疗后12．5±2．1 6．0±1．5①15．3±2．7 8．1±1．2①8．7±2．1 6．4±1．3①155．3±14．9 138．2±12．3①104．5±11．5 90．3±8．7①

2.4 心血管事件 治疗组心血管事件共计发生4例，发生率为7%;对照组心血管事件共计发生12例，发生率为23%。2组心血管事件发生率比较有显著性差异(χ2=11.257，P＜0.05)。见表4。

表4 随访6个月2组心血管事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

糖尿病是冠心病的主要危险因素，在合并T2DM的冠心病患者中冠脉粥样硬化病变较单纯冠心病患者病变更加严重且广泛，往往以多支弥漫改变为主［5］。其一旦发生心肌梗死则往往梗死面积较大，容易诱发严重的心功能不全、休克及心律失常等，预后不良［6］。需要注意的是，由于糖尿病患者往往伴有神经病变，其发生心绞痛或心肌梗死时疼痛并不明显，这就为临床诊断带来了困难，往往发生误诊漏诊，延误治疗。

中医古籍虽无糖尿病性冠心病之名，但有相关记载。如《灵枢·本脏》:“心脆则善病消瘅热中”。《灵枢·邪气脏腑病形》:“心脉微小为消瘅”。张仲景在《伤寒论》中也有“消渴，气上撞心，心中痛热”的记载。现代中医根据其发病特点及临床表现分别归属于“消渴病”“胸痹”“胸痛”“心痛”“厥心痛”“真心痛”范畴，认为本病病机错综复杂，每多兼夹，临床以气阴两虚多见，此为病之本;而痰阻心脉、血流瘀滞、寒邪侵袭等为标［7］。本病初期以燥热为主，日久则阴伤及气，气阴皆虚，最终阴亏耗气损阳。笔者根据临床实践发现，按照NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级多见阴阳两虚患者，而心功能Ⅰ～Ⅱ级者则多为气阴两虚者。这也符合中医学认为的由气及血、由阴及阳的传变规律。

针对本病本虚标实之病机，法宜通补兼施，标本兼治。“本虚，当用补法;标实，当用通法;通补二法为治胸痹之大法。”其运用补多或通多，则根据本病的不同发展阶段，本虚标实的缓急轻重度而辨证施治。本研究治疗组患者均属气阴两虚、痰阻血瘀症，而自拟“益气活血汤”则以益气养阴、活血通络、化痰去浊为治则，此方为生脉散、桂枝茯苓丸、瓜蒌薤白半夏汤的合方，生脉散中党参、麦冬、五味子重在养阴益气，桂枝茯苓丸中桂枝、茯苓、桃仁、芍药、丹皮重在利湿化瘀，瓜蒌薤白半夏汤中半夏、瓜蒌、薤白重在通阳止痹。全方共奏益气养阴、活血通络、消痰止痹之功。实践表明，应用该方治疗初、中期糖尿病并发冠心病者疗效卓著，绝大多数患者服用1个疗程后胸痛、胸闷等症状均明显缓解，心绞痛持续时间、频率及程度均得到控制。

有研究称，生脉散可改善心功能，使心排血量(CO)、搏出量(SV)、心脏指数(CI)、左室做功(LVW)、左室做功指数(LVWI)等明显增加，使反映肌纤维收缩成分收缩性能的指标左室内压峰值(LVSP)、室内压变化最大速率(dp/dtmax)增高，其具有增强心脏泵血功能、改善心脏功能、增加心排血量等作用，同时对心脏前负荷及收缩敏捷度无明显影响［8］。此外，该复方还具有增加冠脉血流量、抗心肌缺血、调整心肌代谢、降低氧耗量及保护心肌细胞等作用，对冠心病患者心肌细胞功能有明显促恢复效果［9］。桂枝茯苓丸具有降低血液黏稠度、改善红细胞变形能力、抗血小板聚集、抗自由基损伤、增强免疫调节机制、抗炎及镇痛等作用，对高血糖持续状态对冠脉粥样硬化影响起到抑制和延缓作用［10－11］。瓜蒌薤白半夏汤为治疗胸痹之主方，现代药理学研究认为，其具有扩张冠脉、降低心肌耗氧量、降低血液黏稠度、抗心律失常、抗自由基氧化等多重作用，且其对冠心病心绞痛患者心电图缺血性ST—T段、T段改变也有明显改善作用［12］。

本研究结果显示，治疗组应用自拟“益气活血汤”加减治疗糖尿病合并冠心病，具有良好的舒张冠脉、促冠脉血流灌注、减轻心绞痛症状、改善心肌功能等作用，但对血压和血糖影响不大，这也为糖尿病患者临床治疗提供了安全保障。随访6个月，治疗组患者心血管事件发生率明显低于对照组，表明应用中医药治疗可有效降低短期内糖尿病合并冠心病患者相关并发症发生率，这对改善患者预后、提高生存质量水平、降低临床病死率和致残率有重要价值，值得推广应用。

［1］黄显丰．超敏C反应蛋白及糖化血红蛋白与糖尿病合并冠心病患者的相关性研究［J］．现代中西医结合杂志，2013，22(16):1753－1754

［2］贾士全，杨文东．血清心脏型脂肪酸结合蛋白对2型糖尿病患者早期心肌损害的监测价值［J］．实用心脑肺血管病杂志，2013，21(8):31 －32

［3］李东，赖晓惠．美托洛尔在糖尿病合并冠心病治疗中应用的效果观察［J］．临床医药实践，2013，22(6):436－438

［4］王爱萍，马明，侯瑞．运动平板试验Duke评分预测冠状动脉病变程度的价值［J］．中华老年医学杂志，2012，31(4):286－288

［5］李明志，董光．冠心病合并糖尿病患者冠状动脉粥样硬化斑块分布情况观察［J］．山东医药，2013，53(20):67－68

［6］王晓焕，傅微．β受体阻滞剂在冠心病合并糖尿病患者中的应用研究［J］．中国老年保健医学，2013，11(3):27－28

［7］支艳，魏汉林．祛痰化瘀饮对老年糖尿病合并冠心病患者胰岛素抵抗和血液高凝状态的影响［J］．现代中西医结合杂志，2011，20(7):793 －794

［8］刘红，艾民仙．用生脉散预处理的兔血清对大鼠离体心脏缺血－再灌注损伤的保护作用［J］．中成药，2008，30(4):594－596

［9］刘红，艾民仙．运用血清药理学方法研究生脉散对豚鼠离体工作心脏的作用［J］．时珍国医国药，2007，18(8):1815－1816

［10］周小祝，莫志贤．桂枝茯苓丸的药理作用研究进展［J］．医药导报，2006，25(2):142 －143

［11］赵江红，苍海．桂枝茯苓丸治疗心脑血管病的药理研究进展［J］．河南中医学院学报，2005，20(4):85 －86

［12］李廷荃，王晞星．栝楼薤白半夏汤治疗窦性心动过缓36例临床观察［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2003，1(9):497