颈椎后路减压纳米人工椎板重建颈椎管的疗效分析

李钦亮，云才，李士春

（北京市石景山医院骨科，北京，100043）

颈椎后路减压手术是治疗多节段脊髓型颈椎病及颈椎管狭窄症的有效方法，全椎板切除及椎管扩大成形术是目前常用的后路手术方式[1]。全椎扳切除术能有效解除脊髓压迫，但椎板缺损后，缺损区域会有瘢痕组织增生形成椎板切除膜[2、3]，长入椎管，压迫、粘连硬膜囊及神经根，导致脊柱术后失败综合征（Falled Back Surgery Syndrome，FBSS），同时给再次于术造成很大困难。目前临床上各种改良“单开门”及“双开门”椎管扩大成形术广泛应用，避免了瘢痕组织向椎管内延伸，减轻粘连与压迫，取得了良好临床效果[4-8]。但是椎管扩大成形术手术操作较复杂，手术时间长，无法同时进行神经根减压，有铰链侧减压不充分及术后再关门现象的发生[9]。近期有文献报道在腰椎后路手术中应用人工椎板进行椎管重建，取得了良好的效果[10、11]，但尚未见在颈椎后路手术中的应用报道。我们2012年开始在颈椎后路减压手术中应用纳米人工椎板进行椎管重建，22例患者随访1年取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组23例，男16例，女7例；年龄56～78岁，平均67.5岁，病程8月～2年，平均16.8月。其中行走不稳，有踩棉花样感觉13例；四肢麻木无力，发僵16例；精细动作障碍15例；躯干束带感6例；大小便功能障碍3例；体征：步态蹒跚13例；四肢肌力减退16例；肌张力增高及腱反射亢进15例；四肢及躯干痛觉减退16例；病理征阳性17例。所有患者术前均行X线片、CT及MRI检查：颈2-6节段脊髓受压1例，颈3-7节段脊髓受压3例，颈3-6节段脊髓受压19例，均无颈椎后凸畸形及颈椎不稳征象。其中多节段脊髓型颈椎病15例，发育性颈椎管狭窄症5例，颈椎后纵韧带钙化症3例。

1.2 治疗方法

1.21 材料 应用四川国纳科技有限公司公司生产的人工椎板，是由纳米羟基磷灰石晶体和聚酰胺复合生物材料制备的新型纳米人工骨，其中纳米羟基磷灰石的比例为45%。椎板跨距20 mm，弓高10.6 mm，厚度4 mm。其四角及棘突根部各有1个2 mm钻孔（见图1）。

图1人工椎板

1.2.2 手术方法

全麻后患者俯卧于脊柱手术床架，头托固定头部。取颈部后路正中纵切口，暴露C3-7椎板及棘突，直径4 mm显微磨钻于C3-6双侧小关节内缘磨透椎板，去除C3-6椎板及棘突，松解粘连，切除黄韧带。对于颈2节段或者颈7节段有压迫的患者，不切除棘突，仅切除部分椎板缘并潜行减压。针对有神经根压迫症状者进行神经根背侧减压。磨钻在两侧关节突做好植骨床，将2块纳米人工椎板安放在减压椎板缺损区，以10#丝线固定4个角于关节囊，人工椎板旁植入松质骨粒。术中操作要轻柔，避免干扰脊髓，如术中对脊髓干扰较大，则在术中即应用甲基强的松龙进行冲击治疗。术后常规放置引流管，48 h后拔除引流，术后卧床1~2天，戴颈围下床活动，颈围固定12周左右。

1.3 疗效评定

1.3.1 JOA功能评分 术前、术后1周及术后12月进行JOA评分，计算平均改善率。

1.3.2 并发症 轴性症状；按照患者症状的严重程度以及对日常生活的影响将轴性症状分为优、良、可、差4个等级。将评定为优或良者定为无轴性症状者，可和差者定为有轴性症状者[12]。颈5神经根麻痹症状；表现为三角肌或（和）肱二头肌肌力减弱，合并有肩部或（和）三角肌区疼痛，麻木。

1.3.3 椎管矢状径 手术前后摄颈椎CT，在骨窗条件下椎弓根平面测量C3-C6的椎管矢状径，根据标尺换算成实际值。将术前、术后颈椎管各节段矢状径分别进行配对t检验。

1.3.4 植骨融合情况及融合时间

根据术后定期复查的颈椎CT判断术后6月及12月人工椎板的融合状态。融合标准：（1）完全融合：人工椎板与椎板接触面间无透明线，有连续骨质形成；（2）部分融合：透明线部分消失；（3）未融合：透明线清晰，未消失[13]。

2 结果

2.1 临床疗效

术后无脊髓损伤等严重并发症，没有一例发生颈5神经根麻痹症状。1例因脑脊液漏导致伤口感染行清创手术取出人工椎板，其余22例获随访。本组病例手术时间较短，平均92分钟（92±11.5），术中出血量较少，平均316 ml（316±27.5）。术后所有病例神经功能均有不同程度的改善，术前、术后1周及术后1年平均JOA评分分别为9.6、13.2及15.1，术后1周平均改善率为48.6%，术后1年平均改善率为74.3%。术后3例出现轴性症状，可2例，差1例，发生率13.6%，经保守理疗后好转。

2.2 椎管矢状径

术后CT扫描硬脊膜膨胀良好，术前及术后椎管各节段平均矢状径（见表1）经配对t检验，P＜0.01，差异有统计学意义。

表1术前、术后CT扫描颈椎管矢状径均值（mm）

2.2 人工椎板的融合情况

术后随访X线未见颈椎后凸畸形和颈椎节段性不稳的发生，无人工椎板脱落、碎裂现象的发生。CT示术后1周人工椎扳与周围骨质紧密接触，周围少量骨痂形成、骨性椎管完整，无狭窄。术后6月及12月，CT示人工椎板与周围骨质紧密接触，部分患者人工椎板与自体骨结合处周围骨痂形成，骨性椎管完整，无狭窄。术后6月完全融合及部分融合率为13.6%，术后12月融合率为45.5%（表2及图2、3）。

表2术后人工椎板融合情况

图2术后1周CT1

图3术后1周CT2

图4术后1年CT

3 讨 论

颈椎后路减压手术已成为治疗多节段脊髓型颈椎病及颈椎管狭窄症的有效方法。神经功能的恢复与术中减压是否彻底及操作轻柔程度有关，与术中材料的使用没有相关性[1]。本组共23例（多节段脊髓型颈椎病15例，发育性颈椎管狭窄症5例，颈椎后纵韧带钙化症3例）全部行后路全椎板切除人工椎板椎管重建术。术后无严重的并发症，无颈5神经根麻痹的发生，3例出现轴性症状，经保守理疗后好转；1例因脑脊液漏导致伤口感染术后2周行清创手术取出人工椎板。手术时间短，术中出血量少，操作简单快捷明显减少了手术对脊髓的干扰，术后均有不同程度脊髓功能恢复，且手术中同时进行颈5神经根减压，预防了颈5神经根麻痹的发生，取得了良好的短期临床疗效。

全椎板切除后手术部位的纤维化是正常的生理反应，防止纤维组织对脊髓或硬膜囊的压迫比预防纤维组织的形成更有意义，在硬膜与瘢痕组织之间建立一层屏障是预防粘连的有效办法[14]。一些生物性材料因有局部存在时间短，易被引流，局部异物存留等缺点，实际应用中有一定局限性[15]。而非生物材料有加重炎症反应的可能，导致瘢痕增生和粘连[16]。这些软性材料都很难有效地预防纤维瘢痕组织的压迫[17]。目前椎板成形术已被广泛应用预防瘢痕的压迫与粘连[6、8]，而近期坚硬的材料如人工椎板已应用于临床，将纤维瘢痕组织完全隔离在人工椎板后方，取得良好的临床结果[11]。纳米人工椎板主要成分是纳米羟基磷灰石与聚酰胺，纳米羟基磷灰石含量约65%，接近自然骨中磷灰石的水平。羟基磷灰石以纳米级均匀分散在聚酰胺基体中，在两相界面间有化学键形成，其强度和弹性模量与人体皮质骨类似，并且具有良好的生物活性[10]。动物实验研究证实，该材料植入体内后其表面可形成磷灰石晶体层，该新生晶体层能桥联人工骨和受体骨间的界面空间，使二者发生紧密键合[18]。该材料本身被组织吸收降解的速度慢，植入区有充分的时间进行骨组织的修复和改建。新生骨组织沿着材料内外表面由椎板缺损边缘向中间长入，在缺损区域最终形成纳米人工骨—天然骨复合体，从而达到功能和形态上的最佳重建[19]。本组术后随访X线未见颈椎后凸畸形和颈椎节段性不稳的发生，无人工椎板脱落、碎裂现象的发生。术后各节段椎管矢状径皆超过14 mm，椎管扩大明显。规律随访CT示术后人工椎板与周围骨质紧密接触，部分患者人工椎板与自体骨结合处周围骨痂形成，骨性椎管完整，无狭窄。术后6月融合率为13.6%，术后12月融合率为45.5%。虽然术后12月的融合率低于比同种异体骨81.7%的融合率[20]，但即使未形成骨性融合，人工椎板已形成纤维粘连，无移位或压迫脊髓的危险，起到良好的纤维瘢痕屏障作用。为了提高人工椎板的融合率，术中我们在人工椎板旁植入松质骨粒。

综上所述，纳米人工椎板具有与自体骨相似的生物学性能，在颈椎后路全椎板减压手术中重建椎管，手术耗时少，出血少，受压脊髓解压可靠，起到了良好的纤维瘢痕屏障作用，同时进行颈5神经根减压，预防了颈5神经根麻痹的发生，疗效良好。因此在颈椎后路减压手术中应用纳米人工椎板重建颈椎管是一种安全、有效、有应用价值的手术方法。

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