经皮椎体后凸成形术治疗新鲜和陈旧骨质疏松椎体压缩骨折的疗效分析

孙术华，谭荣，周建伟，卫沛然，张刚，邹德威，，崔彦，3

（1.北京大学解放军306医院教学医院，北京 100101；2.解放军第306医院骨科全军脊柱外科中心；3.解放军第306医院外科教研室，北京 100101）

经皮椎体后凸成形术（PKP）对治疗老年性新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折短期镇痛效果好，已经被广泛认可[1]。但PKP术对于陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效临床报道较少[2]，其效果尚不明确。临床实践中发现部分陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折患者出现顽固性的腰背部疼痛，多数椎体压缩程度重，骨折长期不能自行愈合。为此，部分学者提出针对陈旧性疼痛性骨质疏松椎体骨折试行采用PKP手术治疗[3]，但目前疗效尚不确定，我们对近年来PKP术治疗新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折的临床病例进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010-09-2012-10行PKP手术治疗的单节段骨质疏松性压缩骨折患者58例，其中，A组22例（T93例，T103例，T115例，T126例，L13例，L22例），男5例，女17例；年龄62～83岁，平均72.0岁；B组36例（T86例，T95例，T105例，T114例，T129例，L13例，L21例，L33例），其中男7例，女29例，年龄61～87岁，平均70.0岁。

1.2 纳入标准

A组：（1）有明确外伤史，骨折时间在8周以上；（2）顽固性胸背部、腰背部疼痛；（3）X线、CT和MRI证实为陈旧性骨折，X线动力片为表现为“开合征”，CT表现为“真空裂隙征”等；（4）患者症状与影像学相符合。B组：（1）有明确外伤史，骨折时间8周以内；（2）胸背部、腰背部疼痛；（3）X线、CT和MRI证实为新鲜骨折，如MRI检查示骨折椎体T1WI表现为低信号，T2WI为高信号，STIR表现为高信号等；（4）患者症状与影像学相符合。

（1）多发性骨质疏松性椎体压缩骨折；（2）体质极度虚弱，不能耐受手术者；（3）凝血功能障碍，凝有出血倾向者；（4）肿瘤性椎体压缩骨折；（5）对骨水泥过敏者；（6）椎体骨折压迫神经根合并瘫痪者。

1.3 排除标准

1.4 治疗方法

1.41 术前准备 所有患者入院后行X线平片、MRI或CT检查以及骨密度扫描；完善心电图等常规检查；入院后给予止痛、抗骨质疏松等治疗。

1.42 手术方法 患者取俯卧位，C型臂X线机透视定位，在局部麻醉下，采取单侧椎弓根进针，用特制微创器械行经皮椎体后凸成形术。

1.43 术后处理 所有患者术后继续给予抗骨质疏松及止痛等药物治疗，术后2天佩戴腰围下地活动，术后3天行脊柱正侧位X线片检查。

1.5 疗效评定

比较两组患者年龄、骨密度、住院天数的差异，分别计录并比较两组患者手术时间、手术出血量及骨水泥注入量，监测骨水泥弥散及有无渗漏情况，两组患者均于术前及术后3天，及随访时应用VAS评分评价疼痛情况。在侧位X线片假定椎体后缘高度为“1”，计算伤椎前缘、中部相对于后缘的高度值，即前缘、中部相对高度，以伤椎上终板与下终板的平行线的垂线的交角为后凸角（Cobb角）。随访拍摄X线片监测有无手术椎体再骨折及邻近椎体骨折情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行数据分析，数据用均数±标准差表示。手术前后各项指标行组内配对t检验，组间比较应用独立样本T检验，计数资料行x2检验，设定P＜0.05判断差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成，A组中有3例患者出现骨水泥渗漏，其中2例沿椎弓根进针途径少量外渗，1例椎间隙漏出，B组出现2例椎间隙渗漏，术后均无脊髓受压和肺栓塞等严重并发症和特殊不适。经统计学比较，两组患者年龄、骨密度、住院天数、手术时间、手术出血量无差异。A组患者的骨水泥注入量低于B组（P＜0.05）。两组患者在手术后第3天，1个月、3个月，6个月及12个月VAS评分，手术椎体前缘相对高度、中部相对高度及局部Cobb角均较术前明显改善（P＜0.05）；A组手术椎体前缘相对高度、中部相对高度及局部Cobb角改善明显小于B组（P＜0.05），A组患者的术后第3天VAS评分高于B组，有明显统计学差异（P＜0.05），但在术后1个月、3个月、6个月、12个月随访中，两组无显著差异。随访过程中A组有9例患者发生手术椎体再骨折，B组有5例，A组术后手术椎体再骨折的几率明显大于B组（P＜0.05）；A组有4例邻近椎体骨折（3例相邻，1例不相邻），B组有11例邻近椎体骨折（8例相邻，3例不相邻），两组差别没有统计学意义。手术创伤较大，容易引起心脑血管并发症，还会因骨质疏松导致内固定失败。目前PKP治疗新鲜椎体压缩骨折效果明显，然而其对于陈旧性骨折的疗效临床报道较少。Brown等[8]认为不论骨折时间的长短，PKP均可显著减轻患者疼痛。Alvarez等[9]认为PKP对于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗并没有时间限制。由此看来，探索PKP术治疗陈旧性骨质疏松性

表1两组患者一般资料对比（±s）

表1两组患者一般资料对比（±s）

注：两组患者骨水泥注入量有显著差异（P＜0.05）

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表2两组患者手术前后椎体前缘、中部相对高度、局部Cobb角（±s）

表2两组患者手术前后椎体前缘、中部相对高度、局部Cobb角（±s）

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表3两组患者术前和术后不同时间点VAS评分（±s）

表3两组患者术前和术后不同时间点VAS评分（±s）

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表4两组患者术中骨水泥渗漏、随访过程椎体再骨折和邻近椎体骨折情况

患者女，73岁，搬重物时不慎扭伤腰部致T12椎体压缩骨折，伤后3个月零5天入院，查骨密度示重度骨质疏松。完善相关检查后于局麻下行经皮椎体后凸成型术。图a示胸12椎体压缩骨折，且骨质有硬化表现；图b示椎体内存在部分畸形愈合；图c、d为术后3天X线正侧位片，骨水泥弥散可且无渗漏；图e为术后1个月X线侧位片，无手术椎体再骨折及邻近椎体骨折发生。

3 讨论

目前对于老年新鲜与陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折时间的定义存在争议[4]，现在大多数临床专科医师倾向把新鲜骨折定义在伤后4～6周内，杨明亮等[5]把椎体骨折后6周内归为新鲜骨折，ffgt;6周则归为陈旧性骨折。本文中将骨折时间ffgt;8周已经基本愈合和延迟愈合或不愈合的椎体归为陈旧骨折。

对于陈旧性椎体压缩骨折的治疗，Ito等[6]采取了前路切除椎体，钛网重建，后路椎弓根螺钉固定；娄朝晖等[7]采取了后路椎体成形术联合椎弓根螺钉内固定的方法。然而陈旧性椎体压缩骨折患者一般为高龄，椎体重度压缩且有严重后凸畸形，采用开放椎体压缩骨折的疗效很有意义。

本次研究，我们发现PKP术后3天两组患者的VAS评分都显著降低，然而与新鲜组相比，陈旧组患者疼痛完全缓解的比例较低[10]，这可能与陈旧组患者骨折时间长，骨折椎体内部发生部分愈合或畸形愈合使得骨水泥量相对较少并且弥散不均匀有关。两组患者在手术后1、3、6、12个月的随访过程中，VAS评分并无显著差异，说明陈旧组患者PKP术后的疗效逐步显现出来。

两组患者术后椎体高度、局部后凸角均得到一定的恢复和矫正。然而研究结果表明椎体高度的恢复及后凸畸形的矫正效果A组不如B组显著。有人认为骨折椎体高度是否恢复，对改善患者疼痛和生活质量没有统计学意义的影响，而大部分患者对治疗的要求更倾向于缓解疼痛而非复位压缩的椎体[11]。若过分的追求恢复椎体高度和矫正后凸畸形极容易造成骨水泥渗漏和新的骨折。

本研究中，陈旧组PKP术后手术椎体再发骨折率较新鲜组高，差别有统计学意义。其原因较为复杂，可能与陈旧性骨折椎体内存在骨坏死、椎体内裂隙样变和与骨水泥在椎体内的分布差异等有关。有研究发现，椎体强化术后伤椎再次骨折的一个主要因素就是椎体内存在骨坏死[12]。Kim等[13]认为裂隙样变是导致手术椎体再次发生骨折重要原因之一。Gaughen等[14]认为伤椎再次骨折与骨水泥弥散不均匀关系密切。

在随访过程中A、B组均发生了邻近椎体的骨折，然而其差别没有统计学意义。有研究表明PKP术后邻近椎体骨折发生率为3%~29%[15，16]，其发生原因尚不明确。有人认为骨水泥注入量和骨水泥的分布形态是导致邻近椎体发生骨折重要危险因素[17]，在一定范围内，骨水泥注入量越多，越容易造成邻近椎体骨折。而Kim等[18]提出骨水泥的注入量和邻近椎体骨折没有相关性。在本研究中，两组患者的骨水泥注入量有差异，然而邻近椎体的骨折率差异并无统计学意义，得出的结论与Kim等相似。然而本研究病例例数比较少，且随访时间不够长，其内在相关性尚需进一步研究证实。

综上所述，PKP是治疗新鲜与陈旧性老年骨质疏松椎体压缩骨折的有效方法，它在减轻患者疼痛、改善功能方面效果令人满意，但是对于陈旧性骨折的椎体高度恢复、后凸角的改善不如新鲜组且出现手术椎体再次骨折的几率明显大于新鲜组。因此我们建议老年性骨质疏松性椎体压缩骨折患者应尽早行PKP手术治疗。

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