事故致因R-t 图初探

王秉WANG Bing；安灿AN Can；曹端CAO Duan

（中南财经政法大学信息与安全工程学院，武汉 430073）

（School of Information and Safety Engineering，Zhongnan University of Economics and Law，Wuhan 430073，China）

0 引言

事故致因理论是指探究事故形成过程和预防的依据，表明事故发生机理，预防和防止事故形成的理论。[1]伴随着生产力的发展而出现了它，至今已有80 年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。[2]在生产力发展的各阶段，生产过程中潜在的危险问题有所差异，尤其是生产形式的不断发展，理论发展并逐步完善。[3]事故致因理论经历了3 段历程不断发展，从早期事故致因理论（以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表），二次世界大战后的事故致因理论（以能量意外释放论为主要代表），直到现代的系统安全理论。[4]

随着科学技术的提高，工厂生产的产品种类增多，生产工艺逐渐变得复杂，工艺条件要求增高，同时潜在的危险也就越来越复杂，使工艺操作、机器设备运行、作业者操作等过程中的危险有害因素更加复杂多变，尤其是各种安全技术的快速发展，以上诸多因素大大改变了目前事故的发生机理，这就让传统的事故致因理论暴露出诸多缺陷。[5]为更好地阐明当前事故发生机理，进而科学地预防事故发生，提出了以横坐标为时间轴(t)，纵坐标为系统状态或危险度（R）值的事故致因R-t 图。该图具有良好的动态性，针对当前事故成因特点，详细描述了事故发生的过程，找出了预防事故的关键环节，对指导研究事故发生机理，进行事故的科学预测预防，改进安全管理工作具有重要的现实意义。

1 事故致因R-t 图的建立

事故致因R-t 图由一条额定线和上、下临界线，上、下警告线，上、下过渡线组成。横坐标为时间轴(t)，纵坐标为系统状态或危险度（R）值。各条线将系统状态依次划分为上、下安全区，上、下危险潜伏区，上、下危险暴露区，上、下危险区八个区域。系统状态或危险度预期值即图中的额定线；系统状态或危险度目标值即图中上、下警告线之间的区域，包括上、下安全区和上、下危险潜伏区；系统状态或危险度实测值的可接受范围为图中上、下临界线之间的区域包括上、下安全区，上、下危险潜伏区和上、下危险暴露区，即处于系统受控的区域。系统某时刻系统状态或危险度值在图中所处位置表示系统所处状态。事故致因R-t 图的基本组成如图1 所示。事故致因R-t 图把事故的发生分为安全区、危险潜伏区、危险暴露区和危险区四个阶段，在这四个阶段各自包括一组信息处理过程。在安全区阶段，系统状态或危险度值处于额定线附近，即上下过渡线之间时，整个系统处于受控状态，系统处于安全状态；在危险潜伏区阶段，系统状态或危险度值越过过渡线，进入上、下危险潜伏区，这一阶段是一些与事故相关的人、物、管等因素的综合作用，形成不安全隐患，使系统潜伏事故隐患；在危险暴露区阶段是系统内部的参数由量变到质变的过程，[6]系统状态或危险度值越过上、下警告线进入上、下危险暴露区使危险暴露，相关安全预警设施报警提醒人们做出反应并采取措施及时预防；在危险区阶段，若危险暴露后未能及时得到控制和消除，则系统状态或危险度值跨过上、下临界线造成事故发生。综上所述，事故致因R-t 图动态地描述了系统事故的发生机理，更加符合目前事故发生的特点，对于研究事故发生机理、分析事故成因和指导预测预防事故具有很强的指导意义。

2 事故致因R-t 图的应用

在实际应用中，首先要根据日常生产工作中的人员素质、技术水平、行业特点、安全目标等，组织专家或其他方式对事故致因R-t 图中额定线和上、下临界线，上、下警告线，上、下过渡线所对应的系统状态或危险度值进行科学合理的评价和设定，每间隔适当时间，同样采取组织专家或其他方式对系统状态或危险度值进行预测和评价，将预测值的结果依次点在事故致因R-t 图上，根据下列规定检验分析生产过程是否处于控制状态。第一，如果此点位于额定线附近，上、下过渡线间的区域内，即上、下安全区，则生产过程处于控制状态，系统安全状态良好，危险度极低。第二，如果此点位于额定线附近，上、下过渡线和上、下警告线之间的区域内，说明由于系统危险有害因素（人、物、管因素等）作用，系统潜伏事故隐患，提示生产过程安全状态开始变劣，危险度逐渐增大，应进行初步检查，并及时采取相应的校正措施，这是预防事故的最关键阶段。第三，如果此点位于上、下警告线和上、下临界线之间的区域内，系统状态接近危险，危险度急剧增大，安全预警设施发出警报信号，提醒人们做出应急反应并立即采取措施予以纠正，排除隐患，防止生产过程“失控”造成事故，特别对于不能控制的事故，要及时启动应急预案，尽可能使事故的伤害或损失降至最低。第四，如相邻7 点连续上升或下降时，表示系统状态或危险度值逐渐变劣，有失控倾向，应立即查明原因，予以纠正。也可以通过此点来进行事故预测。

通过以上四点的叙述，可以看到预防事故要在第二点下功夫，结合第四点对事故的预测，尽早发现隐患，及时纠正，预防事故发生；在第三点上，要科学合理地设定系统状态或危险度警告值，尽可能做到早警告，早查因，早纠正。

3 展望

笔者对事故致因R-t 图的建立和应用进行了初探，同时认为对其的运用有以下几点展望：第一，对事故致因Rt 图中额定线和上、下临界线，上、下警告线，上、下过渡线所对应的系统状态或危险度值设定方式和方法需要优化和探讨，使设定值科学合理，具有强的参考性和可靠性。第二，加强事故致因R-t 图的量化研究，定量分析事故原因，使更准确地分析事故成因。第三，加强上、下警告线之间区域即上、下安全区和上、下危险潜伏区和上、下警告线所对应系统状态或危险度值研究，结合有效的安全预警措施，可以有效地防止事故发生。第四，探讨事故致因R-t 图在安全评价和事故预测中的运用，指导和优化安全评价及其事故预测模型。

[1]覃容,彭冬芝.事故致因理论探讨[J].华北科技学院学报,2005,03:1-10.

[2]王君娥.基于系统安全的公交运营和服务安全管理研究[D].山东大学,2012.

[3]Gene expression profiles at different stages of human esophageal squamous cell carcinoma [J].World Journal of Gastroente rology,2003,01:9-15.

[4]陈宝智,吴敏.事故致因理论与安全理念[J].中国安全生产科学技术,2008,01:42-46.

[5]孙永泰.安全生产方针的科学实践[J].安全生产与监督,2009,04:26-27.

[6]邓云阁.事故发生机理与预防控制理论研究——事故可逆性分析探讨[A].中国职业安全健康协会2007 年学术年会论文集[C].2007:4.