男性原发绒癌13例临床分析并文献回顾

蒋芳，向阳，冯凤芝，任彤，杨秀玉，崔竹梅，万希润＊

（1.中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院妇产科，北京 100730；2.山东青岛大学医学院附属医院妇产科，青岛市 266003）

原发绒癌（primary choriocarcinoma）是一种罕见的恶性肿瘤，在男女两性中均可发生。男性中原发灶多见于睾丸［1］，也可见于生殖器外，如纵隔［2］、腹膜后［3］、肺［4］、颅内［5］以及消化道［6］等部位。由于无典型临床症状，早期诊断困难，男性原发绒癌的治疗效果、预后均较妊娠绒癌为差，相关文献均为个案报道或病例分析。本文回顾性分析北京协和医院1990年～2012年收治的男性绒癌患者的诊治情况，并复习相关文献病例，以增加对该疾病的认识。

资料和方法

一、研究对象及方法

纳入标准：1990年～2012年间北京协和医院收治的男性原发绒癌患者，所有患者均由本院病理科进行病理确诊，包括常规苏木素－伊红（HE）染色；免疫组织化学染色检测抗细胞角蛋白抗体（AE1／AE2）和甲胎蛋白（AFP）。（外院手术患者进行病理切片再次阅片），并进行全面的影像学检查以评估其原发及转移部位。随访终点为2013年3月。患者生死情况来自派出所人口登记。

文献病例纳入标准：PubMed中1990年～2012年间所有英文文献报道的男性原发绒癌患者病例。

分析患者的年龄分布特点、诊断情况、原发部位、转移部位、治疗方式、病理类型等；计算患者的中位生存期，分析年龄、转移部位、诊断情况、治疗方式、病理成分等因素是否影响患者的生存期。

二、统计方法

所有数据均采用SPSS16.0软件处理。计量资料数据符合正态分布时，以均数±标准差表示；数据为非正态分布时，以中位数、第25和第75百分位数表示。分别采用Kaplan－Meier法以及COX回归进行分析生存期的影响因素。多因素入选标准，以单因素分析中P＜0.1的因素为可疑因素，入选进行COX回归分析。

结 果

一、一般情况

1990年～2012年间，北京协和医院收治女性恶性滋养细胞肿瘤患者3，633例，非妊娠绒癌46例。两者的比例为79∶1。非妊娠绒癌患者中，男性13例，女性33例，男女比为1∶2.5。同期其他男性生殖细胞肿瘤患者418例，男性原发绒癌与之的比例为1∶33。

13例男性原发绒癌患者的发病年龄中位数为31.0岁（52d～55岁）。病例详情见表1。

同期检索到报告男性绒癌病例的英文文献共82篇，其中描述男性原发绒癌病例109例，9例病例因数据不完整未列入统计分析，选择其中有生存期数据的100例病例，连同本院13例病例进行统计分析（表2）。发病年龄中位数34岁（新生儿～80岁）。发病高峰年龄段为20～30岁，其次是30～40岁。

二、发病部位

本院13例病例共有7个原发部位，包括：睾丸（4例）、纵隔（3例）、松果体（2例）、肺（1例）、腹膜后（1例）、空肠（1例）和胃（1例）。常见的转移部位是肺（7例），其他转移部位还包括肝、脑、腹膜后和骨。

综合文献病例后，发病部位最常见为睾丸占36.3%（41／113），次之纵隔（14 例）和胃（13例）。80例病例存在转移。

三、病理类型

本院病例的术后病理类型包括单纯原发绒癌（8例），以及绒癌合并其他生殖细胞成分，包括成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌（图1、2）。结合文献，病理类型仍以单纯绒癌（89／113）为主，少数合并其他组织成分。

四、治疗情况

1.手术治疗：所有患者均接受手术治疗。原发部位完整切除者10例，其中3例没有发生转移，7例转移到其他部位，其中仅2例先后进行了转移部位病灶的切除。原发部位部分切除者1例，原发部位未切除、只切除转移部位者2例。

2.化疗及放疗：12例患者接受了联合化疗。中位化疗疗程数为7程（范围3～27程）。联合化疗方案详见表1，主要药物包括放线菌素、足叶乙甙、甲氨蝶呤、环磷酰胺、顺铂和博来霉素等。一例睾丸原发绒癌合并成熟性畸胎瘤成分的患者未接受化疗，该患者人绒毛膜促性腺激素β（β－HCG）手术后即降到正常。

表1 13例原发性男性绒癌病例的临床资料

3.放疗：3例患者接受了放疗。分别是原发于松果体和肺的3例患者（表1，病例8～10）。

五、随访结果、生存期及其影响因素

1.本院病例：13例患者的中位生存期为54个月（图3）。所有患者中，仅3例为术前诊断。临床结局有三种：（1）完全缓解：6例患者临床缓解至今无复发，随访时间21～138月。其中3例原发睾丸的患者，均因发现睾丸肿物而就诊，行患侧睾丸切除后确诊绒癌，1例未化疗，2例术后应用联合化疗，均存活至今。1例原发空肠的患者（52d），首发症状为便血，行部分空肠切除后病理诊断，术后化疗4程存活至今7年。1例原发松果体者（6岁），因外周性性早熟就诊，血β－HCG升高及影像学提示松果体占位后行试验性放疗无效，开颅手术完全切除病灶后化疗3程，至今存活1年8个月无复发。1例原发纵隔者（33岁），在手术切除纵隔肿物后得到诊断，术后化疗27程，存活至今9年5个月。（2）复发：2例患者经治疗达到一段时间的临床缓解，复发后迅速进展直到死亡。包括1例原发于肺伴脑转移的患者（45岁），以晕厥为首发症状，急诊开颅手术切除转移病灶后得以诊断，并经肺穿刺活检证实诊断，经过EMA／CO方案化疗5程后β－HCG转阴性，3个月后β－HCG升高示肿瘤复发，再经4程化疗仍无法控制疾病进展而死亡。1例原发于腹膜后的患者（49岁），因发现腹膜后肿物行手术切除而得以确诊，术后13程化疗后β－HCG降至正常，18个月后β－HCG升高肿瘤复发，再经10程化疗无法控制疾病进展而死亡，从发病到死亡的生存期为54个月。（3）疾病进展至死亡：5例患者虽经积极治疗，病情始终进展，未达到临床缓解而短期内死亡。包括1例原发纵隔的患者（24岁）因纵隔肿物和咳嗽、咳血就诊，术前发现HCG升高而诊断本病，化疗2程后手术切除大部分肿瘤，术后继续化疗4程，β－HCG持续升高，疾病进展，发病9个月死亡。1例原发于胃的患者（55岁）因胃部不适就诊，胃镜活检诊断绒癌，正电子发射断层显像（PET）提示多发转移，因腹部外伤急诊手术行胃大部切除，术后联合化疗5程，发病6个月死亡。1例原发松果体的患者（16岁），因颅高压症状就诊，急诊开颅行松果体区肿瘤全切，术后化疗7程，联合放疗，发病7个月死亡。

表2 原发性男性绒癌病例情况汇总［n（%）］

表3 原发绒癌生存期的影响因素

2.文献病例：汇总文献病例后的中位生存期为10个月（6.4～13.6个月）。治疗情况见表2，中位生存期的影响因素分析的结果如表3，其中年龄≤34岁，绒癌合并其他组织成分、联合化疗都是延长中位生存期的因素。

图3 原发性男性绒癌生存期（左图为本院13例病例的生存期，右图为113例病例的生存期）

讨 论

非妊娠性绒癌（non－gestational choriocarcinoma）又称原发绒癌（primary choriocarcinoma），在男女两性中均可发生。于1905年，德国的Davidsohn［7］报道了首例男性消化道原发绒癌，此后关于男性绒癌病例均为病例报告或病例分析。由于其发病罕见，目前尚缺少大样本的预后研究和诊治规范。2008年，Yokoi等［1］报道2例男性绒癌患者并首次总结文献，分析了97例男性绒癌患者的情况。本文报告了13例病例，为目前单中心样本量最大的报道。

一、肿瘤来源

到目前为止，对于原发绒癌的组织发生还没有一致的认识，其病因有3种学说：（1）肿瘤起源于胚胎发育过程中异常迁移所残留的原始生殖细胞［8］。此理论较好地解释了中线结构如纵隔、腹膜后、松果体等部位绒毛膜癌的发生，但不能解释肺、肝脏，胃等部位的生殖细胞癌的形成。（2）肿瘤来源于性腺绒毛膜癌的转移，而性腺原发肿瘤已自发性退变［9］。（3）肿瘤是原发性非滋养层细胞肿瘤，因肿瘤发生转化或化生为绒毛膜癌［10］。后两个理论对于解释胃、肺等部位的绒癌似乎更有道理。

二、发病情况

妊娠绒毛膜癌的发病率很难统计，文献报道为1～9.2／40，000次妊娠［11］，原发绒癌较妊娠绒癌更为少见，尤其对于男性而言。由本院数据可见原发绒癌与妊娠绒癌发病比例为1：79，原发绒癌中男性占28.3%（13／46）。文献资料提示，对不同部位而言，原发绒癌都是罕见肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤中，不到8%的含有绒癌成分，而仅有原发绒癌成分的只占0.3%［12］。在我院资料中，综合各个部位，男性原发绒癌占生殖细胞肿瘤的3%。

原发绒癌发病部位多样，最常见的部位是睾丸36.3%（41／113），其次是纵隔（14）、胃（13）、肝（12）、肺（11）、脑（8）、小肠（6）和其他（8）。

该病可以发生于各年龄段，范围从新生儿到80岁不等，本院病例的中位患病年龄为31岁，汇总文献病例后中位患病年龄为34岁，发病高峰年龄段为20～29岁，其次是30～39岁。与文献［1，13］的结果类似。

三、诊断

原发绒癌发病部位多样，年龄范围广泛，缺乏特异的临床症状，且转移常見（70／99），因而术前诊断有很大困难。如果病变部位表浅，可以穿刺活检，但由于活检样本体积所限，常常容易漏诊。有文献［6］显示，胃镜活检的阳性率仅8%。并且很多部位无法进行活检，如腹膜后、纵隔、颅内等等。β－HCG在诊断中具有重要的价值，原发绒癌同样可以分泌β－HCG，96.4%的患者表现出β－HCG 升高［1］。但对于男性，一般不会进行β－HCG的监测。本院13例病例中仅3例得到术前诊断，均是在发现相应部位包块后，抽血查β－HCG升高而考虑本疾病。本院3例中，病例13和6均在一年内死亡，病例9存活至今13个月。从文献病例的分析来看，是否术前诊断并不延长中位生存期（10个月vs.18个月，P＝0.063）。即一方面男性原发绒癌很难得到术前诊断，另一方面术前诊断也未必能改善预后。

四、治疗情况

由文献病例计算的中位生存期为10个月，Yokoi等［1］报道的平均生存期为7.7月。本文13例患者中，有6例长期存活，计算的中位生存期为54个月，明显好于文献数据。究其原因：可能是由于本文所有患者均接受了手术治疗，文献患者手术者57例（57%），联合化疗疗程数多于文献。生存分析显示，年龄≤34岁、绒癌合并其他组织成分、联合化疗都是改善预后的因素，这与部分文献［14，15］的观点类似。

有关疾病的治疗方法，目前尚缺少标准方案，多数患者无法术前诊断，所以手术常常是姑息性，或只能是活检，手术很难达到根治术的范围。对胃原发绒癌病例的分析显示，手术未达到根治性范围、肝脏转移是缩短生存期的独立危险因素［6］。在本组13例患者中，4例无转移者中3例对原发部位完全切除者长期存活，1例部分切除者死亡，9例有转移者，2例原发及转移部位全切的患者，1例54个月死亡，1例存活至今。对肺部原发绒癌病例的分析也认为手术彻底切除病灶改善预后［16］。由于样本量的限制，本文无法进行统计分析，但现有病例分析提示手术彻底切除原发灶及转移灶在男性原发绒癌治疗中有重要价值。

化疗对妊娠性绒癌的治疗是必要的［17］，在本病的治疗中同样具有极其重要的意义［14］。由于本病的诊断率低，明确诊断时多数患者已处于晚期，肿瘤已有转移，只有姑息手术指征或已无手术治疗指征，且本病早期便可出现转移，因而，有学者认为所有的病例均需行化疗。化疗方案的选择参照其他部位绒癌的方案，文献报道中多用PEB方案，推荐的疗程数是4个［4，16］，本院13例患者多采用 EMA／CO方案，中位化疗疗程数为7程（范围3～27程），支持化疗对本病有效。但总体而言，化疗尚无规范，多数依据经验。β－HCG仍然可以作为评价治疗效果的有效指标［18］，本院病例中也可看到长期存活的患者均在化疗后包块消失，β－HCG阴性，复发病例随诊β－HCG升高而迅速死亡。

总之，男性原发绒癌是一种罕见的恶性肿瘤，术前诊断率低，多伴有转移，预后远较妊娠绒癌为差，治疗方式主要是彻底手术切除辅以联合化疗的综合治疗。年龄≤34岁、混有其他组织成分以及化疗可能是延长生存期的因素。

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