不同亚型多囊卵巢综合征患者的临床及生化特征比较

张少娣，张合龙，李萌，路锦，张翠莲

（河南省人民医院，郑州 450003）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种好发于育龄妇女的内分泌紊乱综合征，是引起女性排卵异常性不育的主要原因，其发病率在育龄妇女中为5%～10%［1］。由于其病因不明，临床表现多样，因此围绕PCOS诊断标准的争论从1935年报道该病到现在一直存在。中国（2011年）的诊断标准从发布至今已经2年，本文回顾性分析了就诊于本院的1，248例PCOS患者，通过分析所有PCOS患者的临床特点，比较不同亚型PCOS的临床生化特征，比较分析了鹿特丹诊断标准和中国诊断标准差异。

资料和方法

一、研究对象

2008年1月至2012年12月在本院生殖医学研究所就诊的PCOS患者，按照鹿特丹诊断标准［2］收集患者。诊断标准为（以下3项中的至少2项）临床和／或生化有高雄激素表现；稀或无排卵；超声检查发现多囊性卵巢，除外其他甲状腺、肾上腺等内分泌疾病［3］。

二、PCOS患者的分型（分组）

按照鹿特丹诊断标准PCOS可以分为四个亚型：Ⅰ型PCO＋高雄激素临床或生化特征＋月经异常；Ⅱ型PCO＋月经异常；Ⅲ型高雄激素临床或生化特征＋月经异常；Ⅳ型PCO＋高雄激素临床或生化特征。

三、方法

在生殖医学研究所门诊收集以下内容：一般情况、月经史、婚育史、家族史、多毛评分及痤疮情况、身高、体重、腰围、臀围、性激素水平测定、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验及卵泡数目、卵巢体积的测定。采用统一的调查表、体检方法、检验标准、填表要求，体格检查、体毛评分、超声检查分别由固定的两个医生进行操作。生化检查由检验科专业人员专人测定。卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）等性激素的测定在月经第2～4天上午8～10点空腹抽血，超声监测无优势卵泡及卵巢囊肿。性激素的测定批内误差＜10%，批间误差＜5%。

四、定义［4］

月经稀发：月经周期长度为35d～6个月；闭经：继发闭经（停经时间≥6个月）和原发闭经（16岁尚无月经初潮）；不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。多囊卵巢：超声检查对卵巢形态的一种描述，一侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10ml。卵巢体积按0.5×长径（cm）×横径（cm）×前后径（cm）计算；高雄激素临床表现：按国际常用的激素相关9个部位（上唇、上臂、大腿、胸部、上腹、下腹、背上部、背下部）体毛总分Ferriman－Gallway（F－G）评分，F－G评分≥6多毛标准［5］或持续痤疮；高雄激素血症：以睾酮（T）高于正常值上限为高睾酮血症。

五、统计学处理

采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，所有计量资料结果以均数士标准差（±s）表示，两组间均数比较用t检验，等级或计数资料采用非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、PCOS的主要临床生化特征的发病率

本研究PCOS的临床生化特征根据发病率高低依次为PCO、月经异常、LH／FSH＞1、胰岛素抵抗、高雄激素临床及生化表现、肥胖等（表1）。

表1 PCOS的临床生化特征发病率

二、PCOS患者的分型及构成比

Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的患者既符合鹿特丹诊断标准，也符合2011年中国制定的诊断标准，Ⅳ型患者仅符合鹿特丹诊断标准。在本研究中Ⅰ型和Ⅱ型的发病率为89.1%，提示其在中国发病的广泛性，尤其是Ⅱ型PCOS。本研究中各组PCOS的发病情况见表2。

表2 PCOS患者的分型及构成比

三、PCOS不同分组间临床生化特征比较

年龄、基础卵泡刺激素（bFSH）、基础雌二醇（bE2）、体重指数（BMI）、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素曲线下面积、葡萄糖曲线下面积在四组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅰ型的bLH及LH／FSH比值最高，且与Ⅲ型、Ⅳ型的有统计学差异（P＜0.05）；Ⅱ型的雄激素水平（T）最低，与其他三组比较有统计学差异（P＜0.05）；Ⅲ型的卵巢体积最小，与其他三组比较有统计学差异（P＜0.05）（表3）。

表3 PCOS不同分型间临床生化特征比较（±s）

表3 PCOS不同分型间临床生化特征比较（±s）

注：与其他三型相比，＊＊P＜0.05；与Ⅲ型、Ⅳ型相比，＊P＜0.05

组 别 n 年龄（岁） BMI（kg／m2） bFSH（U／L） bLH（U／L） LH／FSH bE2（pmol／L）197.3±102.8Ⅱ型 831 28.7±3.5 22.8±3.6 6.0±1.5 8.0±5.6 1.3±0.9 183.8±102.8Ⅲ型 6 28.4±3.2 23.0±3.2 5.9±1.4 7.4±5.4 1.2±1.0 187.8±103.6Ⅳ型 130 27.7±3.1 22.4±3.9 5.9±1.4 7.2±5.6 1.2±0.8 174.2±86.1组 别 n T（nmol／L）Ⅰ型 281 28.3±3.3 23.0±3.1 5.8±1.3 9.8±5.8＊ 1.7±0.8＊葡萄糖曲线下面积Ⅰ型 281 2.74±0.97 4.9±0.7 71.0±40.4 14.7±5.6 880空腹血糖（mmol／L）空腹胰岛素（pmol／L）卵巢体积（ml）胰岛素曲线下面积.3±532.8 10.5±2.3Ⅱ型 831 1.63±0.45＊＊ 4.9±0.8 72.4±49.5 13.3±5.2 837.9±587.1 10.4±2.8Ⅲ型 6 2.85±1.04 4.8±0.8 73.1±46.0 9.7±5.4＊＊ 914.5±517.5 10.4±2.7Ⅳ型 130 2.98±1.08 4.6±0.6 73.1±43.9 13.3±4.8 930.5±645.7 11.3±2.5

讨 论

一、PCOS鹿特丹标准与中国（2011年）诊断标准的比较

PCOS的临床表现多样，且存在种族和地域差异［6］。围绕PCOS诊断标准的争论一直没有间断。1935年Stein和Leventhal首次提出该综合症，被描述为多囊卵巢，男性毛发分布（多毛），月经不规则和不育。自此起，PCOS的诊断标准一直困扰着患者、医生、研究者。1990年和2003年［2］美欧曾尝试制定出国际公认的多囊卵巢综合征的诊断标准。在这两次会议上，关于卵巢形态在诊断标准中的重要性存在争论。为了制定公认的诊断标准，2003年欧洲人类与胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM）在鹿特丹进行了第二次尝试，这次大会认为对于PCOS并不存在一个独立的诊断标准，因此它仅是一个排除性的诊断标准。然而鹿特丹会议的结论提升了卵巢形态的重要性。但是我们认为该诊断标准仍然不够全面，因为它没有考虑种族差异。亚洲人PCOS的临床生化症状与欧美存在差异，上个世纪90年代日本妇产科学家注意到日本PCOS患者多毛及肥胖等临床发生率显著低于欧美人［7］，因此鹿特丹诊断标准尚不完善，制定中国PCOS患者的诊断标准，对鹿特丹诊断标准的补充完善有重要意义。2011年中国卫生部制定了中国的PCOS诊断标准，该标准也是个排除性诊断标准（排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病），与鹿特丹诊断标准的区别在于强调月经异常为诊断的必要条件，因此仅有高雄激素临床或生化表现及多囊卵巢的人群，依此标准不能诊断为PCOS。

二、中国PCOS患者的临床生化特征及其与欧美PCOS的比较

本调查结果显示PCOS患者多囊卵巢、月经异常、高雄激素的临床表现或高雄激素血症、肥胖、胰岛素抵抗的发生率分别为：99.5%、89.6%、33.1%、29.5%、46.1%。与欧美报道的数据相比［8］，月经异常的发生率偏高，高雄激素的临床表现或高雄激素血症、肥胖、胰岛素抵抗的发生率偏低。

根据PCOS的诊断标准将患者分为四型，分别是Ⅰ型（PCO＋高雄激素临床或生化特征＋月经异常）、Ⅱ型（PCO＋月经异常）、Ⅲ型（高雄激素临床或生化特征＋月经异常）、Ⅳ型（PCO＋高雄激素临床或生化特征）。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型PCOS既符合鹿特丹诊断标准也符合中国（2011年）诊断标准，Ⅳ型PCOS仅符合鹿特丹诊断标准。本调查中不同分型PCOS的发病率与欧美文献报告相比也有明显差异，在本研究中患者以Ⅰ型（22.5%）和Ⅱ型（66.6%）为主，尤其是Ⅱ型PCOS患者人群最多，Ⅳ型（10.4%）次之，Ⅲ 型 （0.5%）很少见；Zhang等［9］的流行病学调查也认为在中国Ⅱ型PCOS最常见。而欧美的报道以Ⅰ型（60.6%）PCOS患者最多，Ⅱ型 （16.3%）和 Ⅳ 型（16.5%）次之，Ⅲ型（6.7%）最少。由此可见，高雄激素症状的发生率在欧美远远高于中国，而两者的共同点是Ⅲ型PCOS的发生率均很低。

本次研究对象均来自我院不孕症患者，因此需进一步扩大样本量，在人群中进行多中心联合流行病学调查。

三、在中国人群中PCO＋高雄激素临床或生化特征（Ⅳ型）是否可以诊断为PCOS

中国（2011年）PCOS诊断标准认为月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件，而鹿特丹诊断标准将稀发或无排卵做为诊断条件之一。稀发排卵或无排卵是病因，而月经异常（月经稀发或闭经或不规则子宫出血）是病因的临床表现。有研究表明，有21%的月经正常的高雄激素患者出现无排卵［10］。月经周期27～34d但月经第22～24天孕酮水平＜12.72nmol／L，提示有排卵障碍［11］。因此，我们认为相对于月经异常，排卵异常作为PCOS的一个诊断标准更客观、更合理。而且，我们在收集过程中发现Ⅳ型PCOS中有66.9%（87／130）的患者存在排卵异常，并在门诊接受了促排卵治疗。我们进一步比较了四个亚型的临床生化特征，四个亚型的年龄、bFSH、bE2、BMI、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素曲线下面积、葡萄糖曲线下面积均无差异，Ⅱ型的雄激素水平低及Ⅲ型的卵巢体积小均是由于分型因素的不同导致的差异，因此四个亚型PCOS的临床生化指标并无差异，Ⅳ型的临床生化特征与其他三个亚型无明显差异，进而我们认为PCO＋高雄激素临床或生化特征（Ⅳ型）可以诊断为中国PCOS亚型之一。

综上所述，目前尚需对PCOS的临床生化特征进行多中心、大样本的流行病学调查，根据中国妇女PCOS的实际临床表现、体征和实验室指标及远期并发症，完善、修正中国PCOS诊断标准。

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