针刺对青光眼视神经损害视觉诱发电位的影响

刘 江，孙 河，董霏雪，庞有慧

(1.哈尔滨242医院，黑龙江哈尔滨150066;2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040;3.哈尔滨市中医院，黑龙江哈尔滨150076)

青光眼病人的视神经损害由多种机制共同作用导致，它们能使视网膜神经节细胞凋亡，本研究观察青光眼患者通过手术控制眼压后，停止其他治疗与进行针刺的视神经保护治疗进行对比，通过对其疗效评价，研究针刺对青光眼视神经保护的有效性及眼压控制后视神经保护治疗的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例选取2008年10月～2011年10月在黑龙江中医药大学附属第一医院和哈尔滨242医院就诊的青光眼患者。按应诊顺序，采用随机数字表法，随机分为两组，即治疗组20例(20只眼)，对照组20例(20只眼)。所有患者中男21例(21只眼)，女19例(19只眼)，年龄最小者41岁，最大者70岁，病程最短者1个月，最长者3年。经统计学分析两组具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合青光眼性视神经萎缩诊断标准;②抗青光眼术后眼压已控制1个月以上，无并发症，眼压在10～17 mmHg，波动差值≤5 mmHg，视力 0.1 或以上;③瞳孔区屈光间质透明，无其它眼底疾病;④无严重的全身系统性疾病;⑤患者知情同意，依从性好，能配合随诊患者。

1.3 治疗方法

对照组停止其他治疗，治疗组行针刺治疗。主穴:百会、球后、风池、太阳、足三里。配穴:若视物模糊，心烦郁闷，口苦胁痛，头晕目胀，舌红苔薄白，脉弦偏数，属肝郁气滞证，配太冲、行间，膻中、期门行泻法;若视力减退，全身兼见头痛健忘，失眠多梦，舌质暗红，或有瘀斑，苔薄白，脉涩，属气滞血瘀证，配血海、膈俞行泻法;若视物昏矇，头重眼胀，胸闷泛恶，纳呆便稀，舌淡苔薄白或白腻，脉滑，属痰湿内蕴证，配阴陵泉平补平泻法;若视力渐降，视物昏矇，全身症可见头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉细，属肝肾不足证，配三阴交、太溪、肝俞、肾俞行平补平泻手法。每日1次，每次40 min。治疗6天休息1天，疗程1个月。

1.4 疗效观察

治疗组分别记录治疗前、治疗后、观察3个月后3个时间窗的视力、P－VEP。对照组从术后1个月开始记录首次、2个月、5个月3个时间窗的视力、P－VEP。

疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》。有效:视力提高2行以上(含2行，视力在0.1以下者以光感、手动、数指和每增加0.02为1行计算)，VEP比治疗前波幅升高，潜伏期缩短;无效:视力无改善或退步，VEP同治疗前无改进者。

1.5 统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。所有计量资料均用±s(均值 ±标准差)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组视力变化分析

表1 两组视力比较(±s)

表1 两组视力比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 随访时治疗组20 0.30 ±0.21 0.42 ±0.16 0.41 ±0.12对照组20 0.31 ±0.19 0.32 ±0.14 0.29 ±0.23

由表1可见，经t检验，治疗组中治疗前与治疗后比较 t=2.0327，P=0.0491(P ＜0.05);治疗前与随访时比较 t=2.0339，P=0.0490(P ＜0.05);治疗后与随访时比较t= －0.2236，P=0.8243(P ＞0.05)。对照组中治疗前与治疗后比较t=0.1895，P=0.8507(P＞0.05);治疗前与随访时比较 t= －0.2998，P=0.7660(P＞0.05);治疗后与随访时比较 t= －0.4983，P=0.6212(P＞0.05)。两组组间治疗前比较t=0.1579，P=0.8754(P ＞0.05);两组治疗后比较 t= －2.1035，P=0.0421(P ＜0.05);两组随访时比较 t= －2.0687，P=0.0454(P ＜0.05)。

2.2 两组视觉诱发电位情况比较

表2 两组视觉诱发电位(VEP)潜伏时间(ms)比较(±s)

表2 两组视觉诱发电位(VEP)潜伏时间(ms)比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 随访时治疗组20 123.65 ±10.2 114.28 ±9.8 116.30 ±12.4对照组20 121.34 ±10.1 120.25 ±8.7 122.80 ±7.1

由表2可见，经t检验，治疗组中治疗前与治疗后比较 t= －2.9625，P=0.0052(P ＜0.01);治疗前与随访时比较t= －2.0472，P=0.0476(P ＜0.05);治疗后与随访时比较 t=0.5716，P=0.5710(P ＞0.05)。对照组中治疗前与治疗后比较t=－0.3657，P=0.7166(P＞0.05);治疗前与随访时比较 t=0.5289，P=0.6000(P ＞0.05);治疗后与随访时比较 t=1.0155，P=0.3163(P＞0.05)。两组组间治疗前比较t=－0.7197，P=0.4761(P ＞0.05);两组治疗后比较 t=2.0374，P=0.0486(P ＜0.05);两组随访时比较 t=2.0344，P=0.0489(P ＜0.05)。

表3 视觉诱发电位(VEP)振幅(μv)比较(±s)

表3 视觉诱发电位(VEP)振幅(μv)比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 随访时治疗组20 5.23 ±2.31 7.82 ±1.45 7.56 ±2.12对照组20 5.47 ±1.72 6.51 ±1.80 6.15 ±2.25

由表3可见，经t检验，治疗组中治疗前与治疗后比较 t=4.2469，P=0.0001(P ＜0.01);治疗前与随访时比较t=3.3234，P=0.0020(P ＜0.01);治疗后与随访时比较 t= －0.4527，P=0.6533(P ＞0.05)。对照组中治疗前与治疗后比较t=1.8681，P=0.0695(P＞0.05);治疗前与随访时比较 t=1.0738，P=0.2897(P＞0.05);治疗后与随访时比较 t=－0.5587，P=0.5796(P＞0.05)。两组组间治疗前比较 t=0.3727，P=0.7115(P ＞0.05);两组治疗后比较 t= －2.5346，P=0.0155(P ＜0.05);两组随访时比较 t= －2.0397，P=0.0484(P ＜0.05)。

2.3 两组疗效分析

表4 两组疗效比较(例)

表4 中可知，治疗组有效率55%，对照组有效率5%。经 χ2检验，χ2=11.9048，P=0.0006(P ＜0.05)，两组疗效差异有统计学意义。

3 讨论

青光眼是由多种因素引起的以进行性视功能损害为特征的主要致盲眼病之一。作为不可逆致盲疾病，青光眼对人类的危害性日益突出。青光眼治疗正在从传统的降低眼压模式中得到突破和发展，视神经保护治疗已成为全球21世纪研究青光眼的主要方向。本临床研究结果显示，针刺可以改善青光眼术后患者视力状况、视神经电活动。治疗组有效率为55%，对照组有效率为5%，两组有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明针刺对青光眼视神经具有保护作用。

视觉诱发电位是中枢神经系统在视觉感受器接受刺激后产生的生物电活动。它主要反映视网膜神经节细胞以上的视觉电路功能，其中P波峰值、潜伏期时间的改变是反映视神经功能状态最为可靠和敏感的指标。人眼青光眼视神经损害在VEP上表现为振幅降低，峰潜值延长，青光眼视神经损害越严重，VEP的改变也就越明显。本研究正是依据相关理论及临床研究结果［1－3］，从青光眼视神经损害与视觉诱发电位的关系出发，选择图形视诱发电位作为观测指标，来研究针刺对青光眼术后的视神经保护作用。

青光眼视神经萎缩在中医学属“五风障”范畴，晚期亦可属于“青盲”、“视瞻昏渺”等范畴。多系七情郁结、忧愁忿怒、肝郁气滞、气郁化火，及风、火、痰等导致气血失和，气机阻滞，目中玄府闭塞，致眼球内气血津液壅滞。病位主要在肝经，涉及于脾、肾。病情可虚可实，常为虚实夹杂，故目前针刺治疗多以清泄肝火、平肝熄风、理气通络、活血利水、补益肝肾为主。

本研究中，选穴以百会、球后、风池、太阳、足三里为主穴;肝郁气滞配太冲、行间，膻中、期门行泻法;气滞血瘀配血海、膈俞行泻法;痰湿内蕴配阴陵泉行平补平泻法;肝肾不足配三阴交、太溪、肝俞、肾俞行平补平泻手法。其中风池为足少阳与阳维之会穴，活络明目，主治目赤肿痛等目疾;百会位于督脉上，全身的阳气顺督脉向上走行达眼，所以针刺此穴位可以明目。太阳主治目疾，球后、太阳为经外奇穴，都是眼周穴，对其针刺刺激可以调节经络气血使它们通畅加强，可使经气直达病所，为治疗之要穴。足三里为足阳明胃经之穴，为强壮保健要穴，具有通调胃腑气机的作用。

肝郁气滞配太冲、行间，膻中、期门行泻法。行间、太冲、期门为足厥阴肝经穴位，膻中穴为任脉之穴，配以上述各穴可疏肝解郁，助气血运行。气滞血瘀配血海、膈俞行泻法。血海为足太阴脾经之穴位，膈俞为足太阳膀胱经之穴位，还是八会穴之血会，针刺血海、膈俞有行气活血之功，可使气血畅达目系。痰湿内蕴配阴陵泉行平补平泻法。阴陵泉为足太阴脾经的穴位，此穴有祛湿化痰之功效，多用于脾不运化水湿之病症。肝肾不足配三阴交、太溪、肝俞、肾俞行平补平泻手法。肾俞亦位于足太阳膀胱经，为肾之背俞穴，具有滋补肾阴的作用;三阴交为足太阴脾经之穴，可调理肝脾胃，调补气血，助目中脉络气血运行;肝俞位于足太阳膀胱经，具有疏肝明目的作用，主治目赤、目视不明、夜盲等目疾。肝俞、肾俞可滋养肝肾，而眼部病变起于肝经涉及肾、脾，所以对肝俞、肾俞的治疗可以利于肝肾的同时起到治疗眼病的作用，补益肾精，以资生化之源。综上所述，以上诸穴合用可以使经络通畅、气血调和，使得正气恢复以驱逐造成眼部疾病的不良邪气。

针刺对青光眼术后的视神经具有保护作用，其可能机理是:①对许多青光眼病人进行针刺治疗后发现，这些有视神经萎缩的病人在治疗后其视觉诱发电位有即时的反应［4］，并且经过多次治疗这种反应可以得到累计加强，治疗时针刺对穴位的刺激可能同时产生对纹状旁区的刺激，这种对视觉中枢的刺激能够经多次治疗得到加强，视觉中枢的多次刺激使其生物电活性十分活跃，它的反应促使了视神经的生物电活性加强，经历了较长时间的针刺治疗后，这种增强了的电信号促使了视神经修复能力的增强，达到了治疗青光眼保护视神经的目的。②青光眼视神经萎缩时一部分节细胞已经凋亡，一部分则尚未完全凋亡，针刺可以修复和保护尚未完全凋亡的节细胞，从而对青光眼术后的视神经起到保护作用。③孙河教授通过动物实验［5－6］研究了针刺对青光眼视神经功能修复的机理，证实针刺能有效保护视神经，其作用机制可能与减轻NO、对视网膜神经节细胞毒性作用、上调视网膜抗凋亡基因Bcl－xl和神经营养因子BDNF的表达，减少兴奋性氨基酸的毒性作用，改善视网膜微循环，提高视网膜血流灌注，从而阻滞神经的逆行性或顺性溃变，降低RGCs凋亡率，保护神经元免于死亡。

本临床研究证明:针刺对青光眼视神经具有保护作用，为针刺治疗青光眼视神经萎缩提供了新的依据。本研究中因病例较少未能对辨证分型进行组内、组间的比较，有待今后工作中随着病例的增加可以得到进一步的完善。

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［5］张慧，孙河.针刺对慢性高眼压兔视网膜NO和Glu含量的影响［J］.针灸临床杂志，2006，22(10):47 －49

［6］张慧，孙河.针刺对慢性高眼压兔视网膜、视神经超微结构影响的研究［J］.针灸临床杂志，2010，26(5):52 －55