浅析国医大师唐由之运用制首乌及黄精经验

王 珍 梁丽娜 白昱旸 唐由之

2中国中医科学院眼科医院（北京100040）

3广州中医药大学（广州510405）

唐由之教授是我国著名的眼科专家，首批“国医大师”。他师古而不泥古，对眼科疾病的临床诊治有独到的见解，疗效显著。我们有幸师从国医大师唐由之，亲聆教诲，获益良多。在临床跟诊中，发现唐由之教授善用制首乌、黄精，尤其对于眼底病患者，现就其用此二药经验试总结一二，以飨同道。

1 药物概述

何首乌又名首乌、赤首乌，为蓼科植物何首乌的干燥块根，首载于《开宝本草》，根据炮制方法的不同，可分为生首乌和制首乌。生首乌味苦、涩、性平，具有解毒、消痈、润肠通便之功效〔1〕，常用于肠燥、便秘等症；制何首乌是其炮制品，味甘苦微涩，微温。归肝、心、肾经，具有补肝肾，益精血，乌须发，强筋骨的功效〔2〕。 《本草纲目》云：“何首乌，足厥阴少阴药也。白者入气分，赤者入血分，肾主闭藏，肝主疏泄，此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝，能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌鬓发，为滋补良药；不寒不燥，功居地黄、天门冬诸药之上，气血太和，则风虚臃肿瘰疬诸疾可知矣”。清代黄宫绣的《本草求真》论述“首乌……专入肝经以为益血祛风之用，其兼补肾者，亦因补肝而兼及也。……系调补后天营血之需，以为常服，长养精神，却病调元之饵”，认为何首乌具有养血益肝兼及补肾作用。现代药理研究发现何首乌有增强免疫功能、降血脂、保肝、抗衰老、抗肿瘤、抗菌、镇痛等作用〔3〕。金嘉文等通过比较何首乌、制何首乌水煎液的补血作用及其高效液相色谱法指纹图谱发现，制首乌较生首乌具有显著的补血功效〔4〕。

黄精为百合科多年生草本植物滇黄精、黄精或多花黄精的干燥根茎。味甘性平，归肺、脾、肾经，首载于《雷公炮炙论》，具有补肾益精、滋阴润燥的作用，李时珍曰：“黄精受戊己之淳气，故为补黄宫之胜品。土者万物之母，母得其养，则水火既济，木金交合，而诸邪自去，百病不生矣”。《神仙芝草经》云∶“黄精宽中益气，使五脏调良，肌肉充盛，骨髓坚强，其力增倍，多年不老，颜色鲜明，发白更黑，齿落更生”。现代研究证明，黄精具有降血压，降血糖，降血脂，防止动脉粥样硬化，延缓衰老和抗菌等作用〔5〕。李友元等〔6〕通过实验发现，黄精在降低血压的同时也能够降低血脂。临床上一些眼底病又与内科疾病密切相关，其中以高血压、高血脂、糖尿病为多见，故黄精尤宜于此类眼底病患者。

2 病机分析

唐由之教授认为，正常的精明视物离不开肾精肝血的濡养，眼睛视物虽然与五脏六腑有关，但主要靠肾的精气上乘，肾之精气升腾，结聚为瞳神，肾主藏精，精充则目明，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”同时，肝开窍于目，肝受血而能视，肝与肾为母子关系，精血同源，精血均为滋目之源。故内障眼病常常肝肾同补，明·赵献可认为，治目者以肾为主，目虽肝之窍，子母相生，肾肝同一治也。祖国医学中“肾藏精，主骨生髓”、“生精化血”、“精血同源”的理论，亦说明肾精与血液的生成密切相关〔7〕。故制首乌、黄精二者合用可收补益肝肾、填精益血之效。综观慕名求诊于唐老者，多为久治不愈的眼底病患者。此类病人，年老体弱，且病时已久，多属“本虚标实”之证。目为上位，汲取五脏六腑之精华以濡养之，当年老体衰，人体功能逐渐减退，肾之精气渐亏，目失濡养，神光不能发越；同时，肾之精气亏虚，不能充分推动气血顺利上升，浊阴不能顺利下降排出，致眼部血行不畅，瘀血内阻，出现各类眼内病变，如出血、渗出、瘢痕等眼底病变表现〔8〕。

同时，唐由之教授认为，肾阴虚和肾阳虚是肾脏病理的两个方面，虚而有热为阴虚，虚而有寒为阳虚。两者的性质是不同的，阴阳、寒热，是对立的两个方面。肾阴、肾阳共居于肾中，是肾精和肾气的具体表现，两者各自存在又能相互化生〔9〕，阴液需要依靠阳气的推动，阳气需要阴液为基础。肾阴虚和肾阳虚往往相互影响，出现阴虚及阳或阳虚及阴的病理现象。明·张介宾在《景岳全书·新方八阵》中提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”故在临床处方中，唐老常以制首乌、黄精联合应用以阴中求阳，既可增强滋补阴精之功，亦可加重补益阳气之效。

3 用药配伍

唐由之教授认为，肝肾精血亏损，补益固然重要，惟精血上注，目方得濡养，故常于补益药中佐以理气活血之药，使其补而不滞，静中有动，以利精血上注畅达于目。

另外，在运用制首乌、黄精的同时，唐由之教授亦注重根据不同的眼部表现灵活配伍药物。对玻璃体混浊、黄斑水肿等疾病，常配伍车前子、泽泻等利水渗湿药物；在治疗视神经萎缩、干性年龄相关性黄斑变性时，多加山萸肉、枸杞子、菟丝子、楮实子、覆盆子等补益肝肾之药物；对于湿性年龄相关性黄斑变性者，则在滋阴基础上多加旱莲草、大小蓟、茜草等止血药物；对于禀赋不足之遗传性疾病如视网膜色素变性等，则以滋阴、活血、利水、明目药物并用。

在临床诊治中，唐由之教授遵循中医整体观念，辨证论治的特点，在治疗眼部疾患时兼顾对全身症状的调理，如胃寒欲呕者、酌加砂仁；睡眠欠安者加茯神。

4 病案举例

高某，男，71岁，右眼视力下降伴视物变形10个月，患者于10个月前无明显诱因出现右眼视力下降伴视物变形，当地医院诊断为“右眼老年性黄斑变性”，给予石斛夜光丸口服，未见明显好转，为进一步诊治于2012年12月19日求诊我院。否认高血压、糖尿病等病史。眼科检查：视力：OD：0.15（不能矫正），OS：1.0；晶状体周边皮质混浊；眼底：右眼黄斑区色素紊乱，可见大量黄白色硬性渗出伴玻璃膜疣，中心凹反光不见。左眼底大致正常。OCT：右眼黄斑水肿伴色素上皮层局部隆起。全身症见腰酸膝软，夜寐不安，舌质红，苔少，脉细数。西医诊断：右眼老年性黄斑变性（湿性）；中医诊断：视瞻昏渺（右眼），肝肾阴虚。治则：滋补肝肾。处方：制首乌、黄精、当归、枸杞子、金樱子、菟丝子、楮实子、覆盆子、车前子、泽泻、茯神、黄芪。30剂，每日1剂，水煎分2次温服。

二诊：2013年1月18日，诉服药后无不适，右眼视物较前清晰，变形减轻，仍有腰膝酸软，夜寐安，舌淡，脉沉细。眼科检查：视力：OD：0.5（不能矫正），OS：1.0。眼底：右眼黄斑区色素紊乱，仍见大量黄白色硬性渗出伴玻璃膜疣，中心凹反光不见。上方去茯神，加半夏、浙贝母、昆布。90剂

三诊：2013年4月26日，诉右眼视物明显清晰，仅伴轻微变形。腰膝酸软症状消失。眼科检查：视力：OD：0.8（不能矫正），OS：1.0。 眼底：右眼黄斑区黄白色硬性渗出及玻璃膜疣明显减少；OCT示右眼黄斑水肿较前明显减轻。守上方，30剂。

按：该患者年老体虚，病程较久，用药不效，眼底黄斑水肿伴玻璃膜疣增生，全身症状见腰膝酸软、舌红、苔少，脉细数等肝肾阴虚等症状，眼底表现为大量黄白色硬性渗出及玻璃膜疣，考虑为肝肾亏虚，精血不足，目失濡养，辨证为肝肾阴虚型。故采用全身辨证论治为主，眼局部辨证为辅，采用滋补肝肾立方，故予制首乌、黄精、枸杞子、金樱子、菟丝子、楮实子、覆盆子滋补肝肾；OCT示右眼黄斑水肿，考虑为肾精亏虚，气血不运，脾运化失司，痰湿内生所致，故加车前子、泽泻以利水渗湿；另久病易伤气耗血且本例患者年老体虚，故加用黄芪、当归益气养血；方中茯神是针对寐差而设，属于加减治疗。全方收滋补肝肾，补气养血、利水明目之效。二诊时，患者全身症状减轻，夜寐转安，故去养心安神之茯神，加昆布、浙贝母、半夏等化痰软坚药物，以促进渗出的吸收。三诊时患者视力提高，全身症状消失，故续服上方，以巩固疗效。纵观本病案，唐由之教授三次遣方均谨遵病机，重用制首乌、黄精，以补肝肾、益精血，使髓海得充，目络得养，达到较好的疗效。

[1]周尚昆，王慧娟.唐由之中西医结合治疗青光眼经验[J].中医杂志，2012，53（14）：1185-1201.

[2]栗平.何首乌抗衰药理与临床应用 [J].慢性病学杂志，2010，12（10）：1271-1272.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典（2010版）[S].北京：中国医药科技出版社，2010：164-165.

[4]辛淑杰.何首乌的药理作用、临床应用及不良反应[J].北方药学，2013，10（7）：36-37.

[5]金嘉文，陈有军，刘梅，等.何首乌与制何首乌补血作用及HPLC指纹图谱的比较[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（8）：206-209.

[6]李传课.中医眼科学[M]：北京：人民卫生出版社，1999：238.

[7]李友元，邓洪波，向大雄，等.黄精多糖的降血脂及抗动脉粥样硬化作用[J].中国动脉硬化杂志，2005，13（4）：429-4311.

[8]丘小惠，宋艳刚，孙景波，等.不同炮制工艺制何首乌对大鼠血虚模型的作用研究[J].中药材，2008，31（1）：14.

[9]邱礼新，巢国俊，王影.国医大师唐由之[M]：北京：中国医药科技出版社，2011：224.

[10]范磊.新辨肾中精、气、阴、阳[J].光明中医，2010，25（10）：1764-1765.