早期CRRT干预对重症肺炎患者肺保护作用的临床观察

2014-11-25虞瑜沙芬芳周相莲林孟相

中国现代医生 2014年31期

虞瑜+沙芬芳+周相莲+林孟相

[摘要] 目的观察早期CRRT干预对重症肺炎患者肺的保护作用。方法将52例重症肺炎患者随机均分为CRRT组和对照组，对照组进行常规抗感染对症支持治疗，CRRT组在常规治疗基础上加早期CRRT治疗，记录两组患者治疗前及治疗后1 d、3 d、7 d动脉血PH值、氧饱和度（SaO2）、气道平台压力值、血清炎症介质白介素6（IL-6）及血浆降钙素原（PCT）数值，并统计分析治疗的有效率。结果 CRRT组患者治疗后1 d、3 d和7 d的血清IL-6及PCT均较对照组明显降低（P<0.05），CRRT组治疗后3 d和7 d的动脉血SaO2、气道平台压力值较对照组明显改善（P<0.05），两组动脉血气PH值比较无统计学差异（P>0.05），两组治疗后上述指标均较治疗前明显改善（P<0.05）；CRRT组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论早期CRRT干预能有效减轻重症肺炎患者肺损伤，加强肺保护，是一种有效的辅助治疗措施，值得推广。

[关键词] CRRT；重症肺炎；肺保护；临床疗效

[中图分类号] R563.1；R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0141-03

Clinical observation and assessment analysis of early continuous renal replacement treatment （CRRT） for severe pneumonia

YU Yu SHA Fenfang ZHOU Xianglian LIN Mengxiang

Department of Intensive Care Unit， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of early continuous renal replacement treatment （CRRT） for severe pneumonia. Methods Fifty-two cases of patients with severe pneumonia were included in this research， they were randomly divided into two groups（each n=26）， control group was treated with conventional anti infection and supportive treatmen， while the CRRT group was further treated by early CRRT. the arterial blood pH， oxygen saturation（SaO2）， plateau airway pressure， serum cytokine interleukin 6（IL-6） and plasma procalcitonin （PCT） at different time points，meanwhile the treatment efficiency was statistical analyed. Results The serum IL-6 and PCT in CRRT group were lower than in the control group at 1 d， 3 d and 7 d after treatment （P<0.05）； The SaO2 and airway plateau pressure in CRRT group were more improved than in the control group at 3 d and 7 d after treatment （P<0.05）， but the arterial blood gas PH value showed no significant difference （P>0.05）； All these indicators were improved significantly after treatment （P<0.05）； In addition the total effective rate in CRRT group was higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Early CRRT intervention can effectively reduce the lung injury in patients with severe pneumonia， it is an effectively adjuvant method in rescuing severe pneumonia， which could bring out satisfactory outcome.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Severe pneumonia； Pulmonary protection； Clinical efficacy

重症肺炎是指除了肺炎常见的呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床上常见的一种重症疾病，虽然目前抗感染力度不断加强，但死亡率仍较高[1]，即使生存下来的部分患者后期亦有可能出现肺纤维化等后遗症，严重影响患者的生活质量。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是近些年来迅速发展起来的血液净化新技术，该技术能不断清除循环中存在的毒素，有效进行体内液体管理，有利于重建内环境稳定[2]。本研究观察早期CRRT治疗对重症肺炎患者肺的保护作用，并初步探讨其机制。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2011 年1 月～2012 年12 月收治的52例重症肺炎患者作为研究对象，所有患者均符合美国胸科学会（ATS）制定的有关重症肺炎的诊断标准[3]。排除标准：患有严重脏器功能障碍、合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌等疾病及入院24 h内死亡或自动出院患者。52例患者随机分为两组，对照组进行常规治疗，CRRT组在常规治疗基础上加早期CRRT治疗。对照组26例，男12例，女14例，年龄47～75岁，平均（58.62±9.34）岁；CRRT组26例，男13 例，女13 例，年龄45～76岁，平均（56.96±10.55）岁。两组病例在年龄、性别、病情等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组进行常规抗感染、化痰、机械通气及全身支持等对症处理，CRRT 组入科时除给予常规治疗外，均采用Sledinger技术行中心静脉置管建立血管通路，颈内静脉置管为主，其次为股静脉置管。采用百特Accura CRRT机器，配套的HF1200管道和滤器（面积1.2 m2，HF1200 聚砜膜）。置换液配方参照南京军区总医院配方，根据病人内环境做适当调整。模式均采用连续性静脉血液滤过（CVVH）方法，单次治疗时间约为（21.79±6.41）h，每天保证行CRRT治疗，总治疗时间为（9.58±2.47）d。采用普通肝素抗凝，有出血倾向病人使用无肝素抗凝。

1.3 观察项目及功能评估

记录两组患者治疗前及治疗后1 d、3 d、7 d动脉血PH值、血氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）、气道平台压力值数值；同时在上述这四个时间点取静脉血2 mL抗凝后送实验室，采用双抗体夹心酶联免疫吸附测定法测定血清白细胞介素-6（IL-6）、血浆降钙素原（PCT）数值；采用双抗体酶联免疫吸附试验试剂盒（美国Chemicon公司），严格按照试剂说明书操作。依据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]对两组患者疗效进行判定，疗效分为痊愈、显效、进步、无效4级，痊愈指症状、体征、实验室检查及影像学检查均恢复正常；显效指病情明显好转，但以上4项中有1项未恢复正常；进步：指用药后病情有好转，但不够明显；无效：指用药后病情无明显好转或加重。痊愈和显效计算总有效率。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差表示，率的比较用χ2检验，多因素之间交互作用采用析因方差分析，两组间同一时间点的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗前后动脉血气主要指标数值、气道平台压变化

经初步析因方差分析，CRRT组与对照组的动脉血的PaO2、SaO2、气道平台压力值之间差异有统计学意义，且在不同时间点的变化趋势不同（P均<0.05）；CRRT组在治疗前及后第1天的动脉血PaO2、SaO2、气道平台压力值较对照组无显著差异（P>0.05），治疗后第3天开始较对照组明显改善（P<0.05），但两组动脉血气PH值比较无统计学差异（P>0.05），两组治疗后上述指标均较治疗前明显改善（P<0.05），见表1。

2.2 治疗前后血清IL-6 、PCT水平变化

经初步析因方差分析，CRRT组与对照组的血清IL-6 、PCT水平之间差异有统计学意义，且在不用时间点的变化趋势不同（P均<0.05）；治疗前两组之间比较没有显著统计学差异（P>0.05），CRRT组患者治疗后1 d、3 d和7 d的血清IL-6及PCT均较对照组明显降低（P<0.05），见表2。

2.3 临床转归

CRRT组治疗总有效率为88.46%，对照组为69.24%，CRRT组总有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

重症肺炎病情危重，进展迅速，若感染控制不佳，将导致多器官功能障碍，病死率高，医疗费用巨大，抗感染、呼吸机支持治疗是本病的常规治疗重点。国内外的研究皆已证实[5]，重症肺炎存在严重的全身炎症反应，体内堆积了大量的代谢产物和过度表达的细胞因子，如中性粒细胞、白细胞介素-1、6、10及肿瘤坏死因子等[6]，并且由于毛细血管通透性增加，存在全身性水肿的现象，液体管理难度较大，这些都大大增加了治疗的难度。针对重症肺炎的病理生理特点，我们早期联合应用CRRT治疗，取得了良好的效果。

CRRT是近些年发展较快的一种新的血液净化方法，其功能已从最初的替代肾脏治疗扩展到各个专业，如全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、MODS等[7]，是当今治疗危重症的主要措施之一。它可以通过滤器的吸附作用清除细胞因子和炎症介质，阻断炎症级联反应，改善全身炎症反应的过程。多项研究已表明，炎症的清除可降低全身炎症反应，稳定生命体征[8，9]。本研究中，CRRT组血清IL-6及感染指标PCT均较对照组明显降低，且总有效率明显高于对照组，这直接证实了CRRT对于炎症的清除作用，并且对于改善疾病的预后有良好的效果。

CRRT的另外重要功能之一就是纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，维持内环境的稳定。我们所研究的病例治疗前均存在不同程度的酸中毒，治疗后动脉PH值均较前有所改善，CRRT治疗后3 d与7 d动脉血PaO2和SaO2较对照组均显著改善。此外CRRT可以清除体内多余的水分、内毒素和代谢废物，减轻肺间质水肿和炎症反应，改善换气功能，本研究中的CRRT组治疗后气道平台压较对照组明显改善，这些都表明经过CRRT治疗后，肺的通气功能及水肿顺应性等方面均明显改善。

综上所述，本研究提示早期CRRT干预对重症肺炎的疗效是确切的，它具有清除毒素、炎症介质和细胞因子、降低全身炎症反应的作用，并具有调节水、电解质和酸碱平衡、稳定内环境的作用；临床上我们应早期诊断，通过基础病因治疗联合CRRT干预更好地达到控制病情、改善预后的目的。endprint

[参考文献]

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[2] Honore PM，Jacobs R，Joannes-Boyau O，et al. Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS-a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances：A systematic structured review[J]. ASAIO J，2013，59（2）：99-106.

[3] Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis，2007，44（Suppl 2）：S27-S72.

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[9] Van Asperen Y，Brand PL，Bekhof J. Reliability of the fluid balance in neonates[J]. Acta Paediatr，2012，101（5）：479-483.

（收稿日期：2014-05-13）endprint

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