多层CT靶扫描对肺小结节（≤2 cm）的诊断价值

王伟根+章家铭+应碧伟+杨光钊

[摘要] 目的 研究肺小结节CT靶扫描的临床诊断价值。 方法 最大径≤2 cm的58例肺小结节患者纳入研究，全部先完成16层CT常规检查，层厚7 mm，然后对病灶进行靶扫描（层厚0.5～1 mm）并完成三维重建。 结果 最终证实肺癌22例，良性病变32例和不典型腺瘤样增生（AAH）4例。恶性结节（肺癌和AAH）最大直径4～18 mm，呈边界清楚的含磨玻璃密度结节22例；良性最大径约6～17 mm，呈含磨玻璃密度结节6例，其中3例边界模糊。靶扫描图像阅片诊断不确定率为31.0%，显著低于常规图像阅片诊断不确定率（65.5%），差异有显著性（χ2=13.810，P<0.01）。 结论 靶扫描帮助提高肺小结节特征显示，降低肺结节诊断不确定率。

[关键词] 肺结节；CT；靶扫描

[中图分类号] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0055-03

Diagnostic value of targeted scan for small pulmonary nodules with MSCT

WANG Weigen1 ZHANG Jiaming1 YING Biwei1 YANG Guangzhao2

1.Department of Radiology， the First Hospital of Ninghai in Zhejiang Province， Ninghai 315600， China；2.Department of Radiology，Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To explore the clinical values of targeted CT scan in diagnosing solitary pulmonary nodules. Methods Fifty-eight patients with a pulmonary nodule no more than 2 cm in diameter were enrolled in our study. All patients were undertaken the chest routine scan（7 mm slice-thickness）， and subsequently a targeted scan （0.5-1 mm slice-thickness） with a 16-slice CT scanner. Results There were 22 cases of lung cancers， 32 cases of benign lesions and 4 cases of atypical adenomatoid hyperplasia （AAH） pathologically confirmed. The malignant lesions （lung cancer and AAH） were 4-18 mm in diameter， and 22 cases of them were nonsolid and delineated. The benign lesions were 6 to 17 mm in diameter， and only 6 cases of them were nonsolid including three blurred. The uncertainty of diagnosis with targeted scan （31.0%） was lower than that with routine scan（65.5%），the difference was significant（χ2=13.810，P<0.01）. Conclusion The targeted scan would help improving characterization of pulmonary nodules and bring the uncertainty of diagnosis down.

[Key words] Pulmonary nodule； CT； Targeted scan

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺实质内单发的、直径≤3 cm 的圆形或类圆形结节，不伴有明显的肺不张、卫星病灶或局部淋巴结肿大[1]。SPN 的早期正确诊断对于及时合理治疗、改善预后极为重要，早期肺癌手术切除后的5年生存率高达90%以上，而中晚期的5年生存率低于5%[2]。然而，SPN的影像学定性诊断仍很困难，Chest刊出最新数据显示，在385例有直径8～20 mm肺结节的患者中，77个结节被疑诊列入手术，病理显示64%为恶性；多变量分析显示16～20 mm结节和12～15 mm的结节中分别有39%和31%为癌，8～11 mm的结节中仅有12%为癌。SPN越小，恶性可能性越小[3]。

CT是SPN定性诊断的最主要手段[4]，其关键是各种提示恶性的征象检出，这些恶性征象已经有许多文献证明[5]，但是在更小的肺结节中，其征象显示率则较低，难以适应临床需要。随着多层CT 的发展，SPN的影像学形态特征得以进一步精细化。16层以上的MSCT常规扫描即可达到以往的所谓薄层扫描、高分辨率扫描等效果。靶扫描是一种小准直和小视野相结合的扫描技术，其原理是在成像矩阵不变的前提下，缩小扫描视野使成像的体素减小，结果使空间细节分辨力增加。李惠民等[6]报道靶扫描诊断可靠性明显优于常规扫描。关于肺结节的处理也有较多文献[7-8]，美国Fleischner学会分别于2005和2013年正对实性和磨玻璃密度小结节提出了相关处理指南[9-10]。建立在高档MSCT基础上的靶扫描显然可以更加精细地显示病变特征，结合图像后处理技术，包括多平面重组（Multiplanar reformation， MPR）及容积显示（Volume rendering，VR）等，可以更好显示SPN影像特征[11-13]，帮助定性诊断。本文在16层CT基础上完成了一组2 cm以内肺结节的靶扫描及综合影像显示，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1临床资料

2010年1月～2013年8月间在我科行胸部CT常规检查发现、横断面测量最大径不超过2 cm，经靶扫描检查进一步诊断的、最终手术或穿刺病理检查证实或治疗后随访对照证实的58例SPN患者纳入研究，其中男35例，女23例。年龄35～83岁，平均56.08岁。

1.2 CT检查

所有患者均首先接受常规CT检查，采用东芝Aquilion 16层螺旋CT，自肺尖至肺底部，120 kV，100 mAs，1 mm×16扫描模式，吸气后屏气扫描，层厚7 mm，连续重建，肺窗采用F52的高分辨率算法、纵隔窗采用F02的标准算法重建图像。发现病灶后回顾性薄层重建，层厚/间隔1 mm，肺算法重建。

所有病例在发现病灶后0～7 d内完成靶成像，其中扫描采用靶扫描[1]：小视野（250 mm）、150 mAs扫描，其余扫描参数同常规扫描；回顾性薄层重建在上述基础上再采用靶重建：更小视野（90～180 mm），层厚1 mm，重建间隔0.8 mm，F03软组织算法重建，同时完成1 mm层厚、1 mm间隔、F52高分辨率算法重建的一组肺窗图像。上述图像传入工作站。

1.3图像分析

高分辨率算法重建的肺窗图像用于薄层直接阅片。F03软组织算法重建的数据进行三维重建，获得MPR和VR重建图像，在MPR图像上测量病灶大小，以最大切面的最大和最小径的平均值为病灶直径。两位高年资CT诊断医师共同回顾性阅片，首次只看常规扫描图像，在PACS上在线阅片；1周后看靶成像图像，同时对比常规图像。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，对于两种阅片方式的图像诊断效能（确定率和不确定率）进行四格表χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最终证实本组58例SPN中，恶性肿瘤22例（原发性肺癌），良性病变32例（包括炎性结节、结核瘤、错构瘤、硬化性血管瘤及肺内淋巴结等），不典型腺瘤样增生（AAH）4例（统计时归入恶性组）。

2.1恶性SPN影像学表现

恶性结节（包括AAH）最大直径约18 mm，最小直径约4 mm。26例中实性结节4例，混杂磨玻璃密度结节12例，单纯磨玻璃密度结节10例（封三图1）。实性结节均出现不同程度的分叶征和毛刺，2例有空泡征及支气管充气征，其中1例以多发空泡为主，其内条状支架结构及空泡壁伴以磨玻璃密度成分（封三图2），2例有胸膜凹陷，包括叶间胸膜（封三图3）。混合磨玻璃密度结节的实性成分均位于病灶中央或稍偏侧，12例中3例见胸膜凹陷征，均未见明显毛刺，10例病灶表面不规则（高低不平）；10例纯磨玻璃密度，均未见毛刺和胸膜凹陷征，表面不规则4例。

2.2良性SPN影像学表现

良性结节最大直径约17 mm，最小直径约 6 mm；26例呈实性结节，其中7例见斑点状钙化（封三图4），18例有分叶征，13例边缘较平直，20例结节边缘见各种形式的毛刺或索条，欠整齐，4例结节内支气管充气征，13例有明显的邻近胸膜牵拉。1例为混合磨玻璃密度，边缘欠清晰，5例为单纯磨玻璃密度结节，3例边缘不规则，2例边缘欠清晰，均未见胸膜牵拉。

2.3两种图像诊断效能

常规扫描图像阅片：明显倾向恶性诊断12例，良性8例，不确定38例，不确定率达65.5%。靶扫描图像阅片：明显倾向恶性诊断18例，良性22例，不确定18例，不确定率为31.0%。卡方检验显示两组的诊断不确定率明显不同（χ2=13.810，P<0.01），靶扫描的不确定率显著低于常规扫描。

3 讨论

本组病例研究显示建立在高档MSCT基础上的靶扫描有助于20 mm直径以内肺小结节的细节显示，有助于这些小结节的定性判断，其中恶性小结节的影像特征明显不同于良性小结节，充分显示特征有助于区分两者，减少诊断中的不确定性（从常规检查的65.5%减少到靶扫描后的31.0%），从而最终减少不必要的外科手术和患者的忧虑。

恶性周围型SPN主要病理类型是腺癌，由于早期小腺癌常以特征性贴壁式生长方式，形成典型的磨玻璃密度，明显提示早期肺腺癌的诊断（包括AAH、原位腺癌、微侵癌和侵袭性腺癌）[3]。本组恶性肺结节中磨玻璃密度的出现率达84.6%（22/26），远高于良性中的出现率（18.8%）；良恶性病变中的磨玻璃密度成分也表现不同，恶性肺结节中的磨玻璃密度边界清楚，边缘外膨隆，常有内部实性成分（即混合磨玻璃密度）或粗条状结构，一些较均匀密度的磨玻璃恶性肺结节，其内部密度常较良性结节高，且相对不均匀[14，15]；良性磨玻璃密度结节或者边缘不清楚（本组一半边界较为模糊），或者边缘平直甚至凹陷，结构稍变形，磨玻璃成分的密度更低，3～6个月的随访可以看到部分炎症病灶明显缩小或者消失[5]。

实性小结节的诊断较为困难[2-5]，周围型小肺癌常常缺乏典型征象，尽管胸膜凹陷征、分叶征、毛刺征以及空泡/细支气管充气征出现率明显低于2 cm以上的肺癌，但多种不典型的征象同时出现还是强烈提示恶性可能性[16]，而极其规则的形态如圆形、椭圆形、条块状等并伴有边缘光滑平直特点，或者极其不规则如条状、盘状、梭形或伴有分支阴影等，则可以较可靠地判断为良性病灶。大约30%的病例通常仍不能及时判断，需要通过随访复查或其他手段进一步定性。

本组研究显示靶扫描有助于肺小结节的细节特征显示，明显帮助了肺小结节的定性诊断效能，减少了肺结节诊断的不确定率[6，7]。靶扫描在CT扫描过程中只针对结节存在的感兴趣区域扫描及薄层重建处理，结合在此基础上的靶重建，以病灶为中心，进一步缩小重建视野，可以很清楚地显示小结节的各种征象如细分叶征、毛刺、支气管狭窄及阻断、空泡征以及磨玻璃密度成分的分布、边缘及轮廓，而这些征象正是恶性肿瘤的有力诊断依据[11-13]。常规CT扫描显示小结节很粗糙，难以作出有效诊断，建立在常规扫描基础的靶重建有效提高了图像的解析力，提高了小结节的细节显示情况，是MSCT临床应用中常见的方法，可以提高很多病例的诊断效能，但因为本身的原始像素不可能提高，因此实际的病变分辨率提高很有限，对于一些更小的、缺乏特征的小病灶还是很难作出有效诊断。endprint

因此，在实际工作中，常规扫描发现肺小结节，回顾性靶重建结合三维重建有助于一部分病例的明确诊断（约1/3），其余部分再进行靶扫描，进一步确定，最终大约有1/3的病例无法获得明确倾向性的诊断，需要随访复查或其他手段进行检查诊断[7，8]。上述过程尤其适用于目前的肺癌低剂量筛查工作中，可以有效提高检出肺结节的定性确定率，减少不必要的手术和患者的长时间忧虑。

[参考文献]

[1] Midthun DE，Swensen SJ，Jett JR. Approach to the solitary pulmonary nodule[J]. Mayo Clin Proc，1993，68（4）：375-385.

[2] Katharina M，Eekhardt G. The Challenge of the solitary pulmonary nodule：Diagnostic assessment with multislice spiral CT[J]. Clin Imaging，2003，27（3）：156-161.

[3] Gould MK，Donington J，Lynch WR，et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules： When is it lung cancer evaluation of individuals with pulmonary nodules：Diagnosis and management of lung cancer，3rd ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest，2013，143（supple）：e93S-e120S.

[4] Marom EM. “CT of the solitary pulmonary nodule”-A Commentary[J]. AJR，2008， 190：1154-1155.

[5] Hartman TE. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule[J]. Radiol Clin North Anl，2005，43（3）：459-465.

[6] 李惠民，肖湘生，刘士远，等. 螺旋CT靶扫描对肺部小结节的诊断价值[J]. 临床放射学杂志，2001，20（5）：424-427.

[7] 齐守良，司广磊，岳勇，等. 基于胸部CT图像的肺结节分割[J]. 北京生物医学工程杂志，2014，33（1）：29-34.

[8] 王晶晶，孙涛，赵枫朝，等. 支持向量机在肺结节CT图像中的应用[J]. 北京生物医学工程杂志，2013，32（5）：528-530.

[9] MacMahon H，Austin JHM，Gamsu G，et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans： A statement from the Fleischner society[J]. Radiology，2005，237（2）：395-400.

[10] Naidich DP， Bankier AA， MacMahon H， et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT： A statement from the Fleischner society[J]. Radiology，2013，266：304-317.

[11] 李惠民，肖湘生，刘士远，等. 孤立肺结节诊断中CT容积显示的价值[J]. 中国医学计算机成像杂志，2005，11（1）：29-34.

[12] 陈广，马大庆. CT多平面重建对胸膜凹陷相关结节切迹检出的价值[J]. 中华放射学杂志，2004，38（3）：259-262.

[13] 常莎，王瑞平. 基于CT三维图像的肺结节良恶性鉴别研究[J]. 北京生物医学工程杂志，2013，32（1）：12-16.

[14] Lee HY，Choi YL，Lee KS，et al. Pure ground-glass opacity neoplastic lung nodules：Histopathology，imaging，and management[J]. AJR，2014，202（3）：W224-233.

[15] Lim HJ，Ahn S，Lee KS，et al. Persistent pure ground-glass opacity lung nodules ≥ 10 mm in diameter at CT scan：Histopathologic comparisons and prognostic implications[J]. Chest，2013，144（4）：1291-1299.

[16] Ikehara M，Saito H，Kondo T，et al. Comparison of thin-section CT and pathological findings in small solid-density type pulmonary adenocarcinoma：Prognostic factors from CT findings[J]. Eur J Radiol，2012，81（1）：189-194.

（收稿日期：2014-05-22）endprint