新型农村合作医疗利益主体博弈分析

向 雪

(新疆大学政治与公共管理学院，新疆乌鲁木齐830047)

新农合自2003年启动试点，为广大的农村人口提供了基本的医疗保障，得到大多数农民的认可，但由于管理部门的寻租、医疗机构的信息不对称以及参保者的消费偏好与逆向选择等，“因病致贫、因病返贫”的情况依然存在。在新农合的实施过程中，各方主体都存在各自的利益期望，他们的相互博弈使得新农合的保障水平不能较好满足农民需求，达不到新农合效益的最大化。

一、新农合主体利益关系模型

笔者认为新农合各主体包括政府管理机构(包括合疗办)、医疗机构和参保农民。他们在新农合中的利益点主要有新农合的缴费、医疗服务消费和医疗费用的补贴。政府是新农合的推动者，制定新农合相关的政策法规，负责新农合的调控与监管，还承担部分新农合的缴费。但在提高社会保障的同时，政府管理机构会利用其主导地位，出现寻租行为，使自身利益实现最大化。医疗机构会利用医疗服务中信息的不对称，以谋取更多的利润。同时，农民也会通过逆向选择或改变消费偏好确保自己的预期收益大于预期投出。［1］

政府的寻租行为使得农民对新农合的不信任和医疗机构盈利空间的压缩，以寻求其他方式增加医疗费用;医疗机构对信息不对称的利用和投机行为使得医疗费用支出不合理，增加了农民和政府管理机构的负担;农民的逆向选择使得政策目标难以实现，新农合的社会效益无法实现最大化，参保农民消费偏好的改变也会加大医疗服务费用的支出，加重参保农民和新农合基金的负担。

政府管理机构、医疗机构和农民之间的利益主体行为制约着新农合整体满意度的提高，也制约着新农合社会效益的最大化。新农合主体利益关系模型如图1 所示。

二、新农合各利益主体博弈行为

在新农合的实施过程中，政府是引导者与支持者，为新农合提供政策支持与财政补贴，同时对各方进行监督管理，农民是新农合的主体，负责缴纳新农合保险费用，同时享受医疗费用补偿，医疗机构这是新农合的物质载体，医疗服务的提供方，为农民提供医疗服务，收取医疗服务费用［2］。政府管理机构、医疗服务机构与农民在新农合中是相互合作的。

图1 新农合主体利益关系模型

(一)政府管理机构在新农合中的主导作用与利益博弈

1．政府管理机构在新农合中的主导作用

由于市场失灵的情况决定了政府介入、干预新农合发展的必要性。政府在新型农村合作医疗发展中的作用是由市场的缺陷和不足决定的。政府在新农合实施中扮演多重角色。主要包括:公益人角色，政府在其中履行公益人角色的职责在于实现并维护一定的公共目标，保障农民的基本医疗需求;监管人角色，监管人角色的职责是对保险经营机构和医药部门的活动进行某些限制和规定，防止和打击农村医药领域和合作医疗发展中的违规行为;调控人角色，由于各自利益的限制，市场主体在经济行为中不可避免地表现出短视性和功利性，造成宏观性失灵，政府的调控人角色的职责在于对宏观经济总量的平衡和结构的调整优化。［3］

但在政府利用公共资源对新农合进行调整的过程中，也会出现政府失灵，政府根据自身的利益出发，制定兴农合的各项政策，使参保着在某些忙面的妥协，从而降低了参保者对新农合的满意度，新农合的运行效率也有所损失。

2．政府管理机构组织内部博弈

新农合制度的出台得益于中央政府长期调研和政策咨询，地方政府需要密切配合中央政府，只有这样，这项政策才能推行。中央政府规定，省、市(地)、县级财政都要根据实际需要和财力情况安排资金，对实施合作医疗按实际参加人数和补助定额给予资助。中央财政通过专项转移支付对贫困地区农民贫困家庭医疗救助给予适当支持。作为具有相对独立利益与职责的两个主体，中央政府与地方政府之间存在着一种利益博弈关系。从博弈中可以看到，地方政府选择不配套的收益小于配套的收益。博弈的纳什均衡是中央政府补贴与地方政府配套。当然，在收益差距和惩罚力度不大的情况下，地方政府有可能会选择不配套策略。

国务院办公厅发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》完善基层医疗卫生机构编制管理、补偿机制、人事分配等方面的综合改革措施。健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制，地方政府要将对基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位。而存在地方政府财政状况窘迫无力出资，或等待其他地方政府反映，光口头承诺而不兑现。

3．政府在新农合实施中的寻租行为

政府掌握着新农合资金筹集去给付标准的权利，对符合报销条件的参合农户的资金使用权和收益权界定模糊，刺激了利益各方的寻租行为。垄断配置新农合医疗资源的权利，又为管理机构创造了新的寻租空间。管理机构剥夺了参合农民自由选择就医地点的权利，将本应由市场竞争来配置的医疗资源纳入自己的管理范围，实质是涉足到新农合医疗服务公共租值的竞争领域，政府管理机构通过定点医疗服务机构的确定权获取一定的租值［4］。其结果是医疗机构寻租竞争更加激烈，新农合的管理部门没有足够激励去提高管理水平。

(二)医疗机构的利益角逐

1．医疗机构对信息不对称的利用

在农民享受医疗服务的过程中，医疗机构掌握更多的信息，掌握着医疗服务供给量的决定权，这种信息的不对称使得医疗机构有更大的空间进行利益角逐，而农民和政府管理机构对信息的缺乏在医疗费用的控制方面显得很被动。新农合实施后产生了大量的过度医疗行为，其中包括医务人员的诱导以及患者的非理性盲目消费，产生了诸如开大处方，小病由门诊改住院等现象。近几年来，医患矛盾尖锐，主要就在于信息的不对称。虽然在新农合实施前也存在过度医疗的情况，但由于各种原因，比如农村的医疗服务人员与患者都是邻里关系，加上农村经济基础薄弱，过度医疗情况较少，而新农合实施后，很多的医疗费用都由新农合支出，患者自己给付的医疗费用占很小一部分，使得医院诱导农民过度医疗，通过新农合这种合法的途径套取了国家更多资金，使得本来应该普惠于百姓的政策无形中大大提高了各定点医疗机构的收入［5］。虽然政府管理机构严格审核病人身份、减少诱导需求，但是医疗机构采用更加隐秘的方式，如分解处方、放宽入院指征或者采用其他手段从检查、医疗或药品费用中获利。

新农合实施后，改变了医疗机构以药养医的盈利方式，医疗机构的收入来源变为了医疗服务费用，这在一方面降低了药品费用，但另一方面却提高了医疗服务的费用，医疗服务机构大量增加医疗服务的种类，利用信息不对称诱导农民享受高质量的而又没必要的医疗服务，以获取最大的利益。

2．医疗机构的不端行为

医疗卫生机构利用“新农合”政策寻租引发“重治轻防”。大病能为患者提供更多的医疗服务，从而谋得更多的利益，小病为医疗机构提供的利润空间较小，出现对服务费用较低病种的消极诊断，而倾向于对大病重病的青睐，出现“重治轻防”的情况，不利于农民健康水平的提高。有的医疗机构出现骗保的行为，以一定的利益诱导不了解新农合政策的农民，造假套取合作医疗基金等。医院为健康的参合农民给予一定的利益，为其开具虚假病历，享受住院治疗，以此套取新农合基金。还有医疗服务人员掌握开处方的权利，以那些不愿意参保的农民身份参加新农合，开具虚假处方报销门诊费用，以套取政府补助部分的资金。［6］

(三)农民的利益最大化行为

农民是新农合的受益主体，新农合政策主要通过风险共担的方式解决农民的基本医疗保障问题。农民为了实现自身利益的最大化，根据自己参合是否会带来收益来选择是否参合，参合收益等于实际能报销的医疗费用(由患大病的风险和报销补偿比例共同决定)加上减轻患大病成本的心理风险收益，再减去所缴纳的新农合费用。如果认为参合收益较大时，农民会选择参保，当觉得收益较小或为负值时，就会选择不参保［7］。而参保的农民，也可能为了实现自己利益的最大化，在参保后改变医疗消费偏好，更倾向于享受更高的医疗服务水平，以获取更多的补贴。

1．农民的逆向选择

新型农村合作医疗运行中存在逆向选择。新农合是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，而农民可根据自我患大病的风险预期和报销补偿比例选择是否参保。那些身体健壮，对自己患大病的风险预期较低的，而新农合保费这种沉没成本较高时，就会选择不参保;身体较差，对自己患大病的风险预期较大、甚至已患重病时，参合的收益明显大于自己的投入，就会选择参加新农合。医疗保险市场中存在信息不对称时会发生逆向选择［8］。农民的逆向选择会导致新农合资金的筹集不足，支出较大，影响新农合资金的收支平衡以及保障水平。所以需要政府支持，为农民提供相应的财政补贴，以增加农民参保的预期收益，同时不增加其沉没成本，降低农民应为自身利益最大化而出现的逆向选择，提高农民的参保率。

2．农民的消费偏好

一些农民认为参加新农合前后医疗费用支出没有降低，一个原因是医疗服务价格的上涨，还有就是农民医疗消费偏好的改变。农民的消费偏好由最基本的医疗服务转向更高水平的医疗消费，享受的医疗服务水平提高但自身需要承担的费用很低，而新农合对其的补贴较高，致使其更偏好高水平的医疗服务［9］。

三、新农合主体博弈均衡

政府、医疗机构和农民在新农合中都追求着各自的利益目标，但同时受到其他主体行为的制约。为了新农合政策的顺利实施，以实现各自的预期目标，在博弈的同时不得不做出一些让步，以达到在新农合博弈中的均衡，相应的降低了整体的满意度。

(一)政府管理机构与农民的利益均衡

农民是理性的，他们参保与否取决于参保的预期效用与预期成本的对比。当预期效用小于预期成本时，他们就会选择不参保，只有预期效用大于预期成本时，他们才有可能选择参保。新农合是通过大病统筹的方式分散参保农民的疾病风险，本身不存在经济效用，而人们一般对自己的健康状况预期较好，相反降低了农民对参保的预期效用，往往会选择不参保。由政府组织引导与支持，农民自愿参加，政府是新农合政策的制定者、实施者和监管者，在新农合中起主导作用，由于农民担心政府的朝令夕改以及寻租行为，表现出对政府的不信任，也会降低农民参保的预期效用［10］。新农合采用个人、集体和政府多方筹资的筹资模式，但农村的集体形式已不复存在。

政府为了实现和农民的利益均衡，达到社会和谐的目标，取得新农合的广覆盖，做出了一些让步。个人缴纳新农合费用，地方政府给予一定的补贴，中央财政拨付配套资金。在新农合缴费中，政府补贴占主要部分，从而降低农民参保的预期成本，使更多的农民选择参保，以实现新农合的广覆盖。［11］

(二)政府管理机构与医疗机构的利益均衡

新型农村合作医疗制度中，地方政府和医疗机构之间实质上是一种委托代理关系。在这一委托代理关系中，双方的目标函数是不一致的，地方政府希望支付最小的代理费用，而医疗机构则希望取得最大的委托费用。

为了减轻财政压力，政府对医院的价格补偿实行双轨制，一方面要求医院以成本价为公众提供基本医疗服务，另一方面允许医院通过抬高某些服务的价格来弥补上述损失。医疗改革使得医疗机构丧失了部分收入来源，医疗机构为了自身利益的最大化，对信息不对称进行利用、增加医疗服务费用并诱导需求，使得医疗费用支出增加。政府为了控制新农合的费用支出，实现新农合的社会目标，做出一定的让步，增加对医疗机构的补贴，相对应的加强对医疗机构的监督，使得新农合的社会效益得到提高［12］。

［1］袁辉．我国新型农村合作医疗制度:公平与合作视角的分析［J］．农业经济问题，2010(7):30－36．

［2］孙光德，董克用．社会保障概论［M］．北京:中国人民大学出报社，2008:235－237．

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［4］彭澎．农村经济社会转型期基层政治制度的新变化与新趋势［J］．河北科技师范学校学报:社会科学版，2013，12(4):1－6．

［5］孙淑云．新型农村合作医疗管理条例制定的战略取向——基于城乡一体化发展的视角［J］．山西大学学报:社会科学版，2014，37(1):99－100．

［6］李冰．基层新型农村合作医疗存在的问题及对策［D］．西安:西北农林科技大学经济管理学院，2012．

［7］刘琳．农民参加新型农村社会养老保险的意愿及影响因素研究［D］．西安:西南交通大学公共管理学院，2012．

［8］陈东，尹梦芳．新农合制度下农民的就诊意向及影响因素［J］．山东大学学报:哲学社会科学版，2014(1):94－102．

［9］薛惠元，邓大松．新农保基金入市及资产配置比例模拟分析［J］．江西财经大学学报，2012(4):57－61．

［10］程令国，张晔．“新农合”:经济绩效还是健康绩效［J］．经济研究，2012(1):120－133．

［11］李珍，刘小青．重构医疗保险体系视角下的新农合发展研究［J］．卫生经济研究，2014(2):3－5．

［12］徐磊．基于经济指标的新农保缴费与给付水平研究［D］．沈阳:辽宁大学哲学与公共管理学院，2013．