移动DR对危重患者行经外周静脉置入中心静脉导管术的应用价值

赵书臣，应立刚，王庆军，王 楠，席 佳

0 引言

近年来，恶性肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势，严重危害人类的健康。随着医疗技术的飞速发展，许多新型的检查设备及各种先进的治疗方法不断涌现，使肿瘤患者的生存期越来越长。但到目前为止，通过药物治疗仍是主要的方法，建立静脉通道，通过静脉给药仍是最直接有效的治疗手段[1]。由于肿瘤患者的治疗周期长，加之患者的基本情况差，长期反复地输入化疗液体，可能造成患者渗漏性损伤或静脉炎的痛苦。普通的穿刺方法易引起液体外渗，使患者局部组织肿胀、溃烂甚至坏死，不但使患者痛苦增加，更严重的是影响患者的连续性治疗，更有可能由于多次不能“一针见血”引起医患矛盾。目前，我院多个科室开展的经外周静脉置入中心静脉导管穿刺技术（即PICC术）不仅减少了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，更重要的是避免了化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织地坏死等不良反应[1-2]，保证了肿瘤患者化疗方案准确有序的进行。由于每个患者的情况不同，血管的走形及条件也各异，能否准确无误地使置入导管尖端均在上腔静脉与右心房交界处，需要移动DR摄胸片来确定。

1 资料

1.1 一般资料收集

我院2012年5月至2013年5月行PICC术后的肿瘤患者100例行移动DR床边胸片摄影。患者中男55例，女45例，年龄为7～82岁；其中，乳腺癌35例，肺癌33例，胃癌10例，脑肿瘤10例，结肠癌5例，卵巢癌5例，胰腺癌2例。

1.2 检查设备及投照参数

采用岛津公司生产的型号为0.7 u163CS-36的移动DR床边机。成年人一般的设置条件为70～80kV，3.0～4.0mAs；婴幼儿一般的设置条件为60～66 kV，1.0～2.0mAs。一般采用前后位投照，距离110 cm，焦点0.7mm。

1.3 PICC管的属性

我院临床上常用的PICC置管为美国巴德公司生产的单腔和双腔管[2]。单腔PICC管型号为3 Fr、4 Fr，双腔PICC管为5 Fr（Power Picc）。该导管可在X线下显影。

2 结果

100例肿瘤患者置PICC管术后行床边摄影，发现90例导管尖端位置位于上腔静脉与右心房交界处，符合临床需要；另10例由于各种原因导管未插到正确位置，需重拍X线片进行矫正，其中有1例患者经4次摄影矫正，才达到临床要求。图1～4是4幅PICC术后用移动DR摄取的4幅照片。

图1 导管位置正确患者的DR结果，导管尖端在上腔静脉与右心房交界处

图2 导管位置过浅患者的DR结果，需拍片纠正

图3 导管在锁骨下静脉反折患者的DR结果，需拍片纠正

图4 导管误入颈内静脉患者的DR结果，需拍片纠正

100例肿瘤患者置PICC管术后行床边DR摄影结果见表1。

表1 100例肿瘤患者置PICC管术后床边DR摄影结果

3 讨论

PICC置管术，其导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处[3]，此处血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，有效保护血管。PICC置管术在肿瘤化疗中较常见，用于多程化疗及长期静脉输液的患者，主要适用于缺乏外周静脉通道、需要反复输入刺激性药物或高渗黏稠的液体，以及需要使用压力泵或加压输液、反复输入血制品、需长期输液治疗的患者。PICC置管术安全可靠、操作方便、一次置管成功率高，在临床上得到了广泛应用。PICC置管术常见问题是导管异位，发生率约10%[4]。影响PICC穿刺置管成功率的因素为医生临床经验不足，操作者技术不熟练，穿刺时患者情绪处于高度紧张状态身体不能自然放松，或者穿刺时患者体位不当，血管粗直，强行送管等[5-6]。

PICC置管后需行胸部正位X线定位以确定导管位置[7]。胸部正位片能准确显示PICC导管位置，导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处为宜。100例PICC置管中，发现导管异位10例（10%），其中误入颈内静脉2例（20%）、腋下静脉反折2例（20%）、锁骨下静脉反折1例（10%）、插入过浅未到位4例（40%）、插入过深达右心房1例（10%）。患者摄取胸部正位片进行PICC置管，方法简单、方便、快捷，能直观准确显示PICC导管位置，是PICC穿刺术后的常规检查。

DR技术的出现是医学X线摄影技术的一场革命。与传统的屏/胶系统及CR系统相比，DR系统具有成像快、操作简单、辐射剂量低、图像信息丰富、便于存储等优点。由于DR系统具有投照后立刻成像的特点，所以对一些危重患者的特殊检查具有特殊重要的意义[8]，危重患者尤其是肿瘤晚期的患者大都长期卧床，加之心电监护、吸氧等治疗不能中断，故有些检查需要相关科室到患者床前来完成，移动DR的诞生很好地解决了此类问题。由于能实时观察图像，使医生能在第一时间了解病情的进展及各种辅助导管的位置是否正确，为患者的诊治提供了有力保证。有文献报道，C型臂引导下[9]或超声引导下的PICC置管[10-11]，能够大大提高置管成功率。这些在条件允许的情况下是可行的，但现在很多大型医院医疗器械都在超饱和运行，一次PICC置管至少需要30min，医疗器械很难保障；其次，C型臂引导下的PICC置管，X线辐射剂量较大，护士与患者的防护问题难以解决。与之相比，摄取胸部正位DR片确定PICC导管位置是最简单、准确、快捷的检查方法。可以预测，移动DR在未来的临床实践中具有广阔的发展前景。

[1] 谭敬华，蔡昌兰.双腔PICC置管在临床中的护理探讨[J].全科护理，2011，9（10）：2 749-2 750.

[2] 呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志，2001，36（10）：785-786.

[3] 汪娟，李俊英，向秋芬，等.肿瘤患者外周深静脉置管依从性调查[J].中国实用护理杂志，2006，22（9）：56-57.

[4] 于健春，王秀荣，蒋朱明.X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究[J].中华放射学杂志，1999，33（6）：378-380.

[5] 奇艳，吴美福，金红梅.对朝鲜族和汉族护生临床实习前后心理健康情况的研究[J].护理研究，2006，9（20）：2 279.

[6] 刘岳泰.PICC术中送管方法介绍[J].护理研究，2009，23（12）：3 235.

[7] 董博，付能荣，王学东.贵要静脉穿刺置管术的应用解剖[J].现代医药卫生，2007，23（21）：3 183.

[8] 何丽娟.中心静脉置管化疗致皮下积液一例的原因分析和护理[J].解放军护理杂志，2010，27（4b）：619，621.

[9] 董博，付能荣，王学东.贵要静脉穿刺置管术的应用解剖[J].现代医药卫生，2007，23（21）：3 183.

[10] 李凤鸣，周小安，朱玲.C型引导下PICC置管术及护理[J].延安大学学报：医学科学版，2008，6（1）：59.

[11] 谢淑萍，邵小萍，杨方英，等.11例外周静脉置管误入颈静脉再复位的体会[J].中国实用护理杂志，2007，23（4C）：53.