Cog－12量表在筛查慢性肾衰竭患者认知功能障碍中的应用

韦存胜 徐俊 孙彬 申志祥 顾小花 蔡荇 孙奕 张长春 余婕 戴春笋

慢性肾衰竭（CRF）严重影响患者的身心健康及生活质量，近年来，其患病率和发病率逐年升高，已日益成为一个全球性的公共卫生问题［1］。国内外越来越多的研究表明，CRF患者存在认知功能的损伤，尤其是终末期肾病患者，其认知功能损伤往往更加严重［2］。CRF患者由于长期维持治疗以及不能正常工作和生活，除导致认知功能障碍外，还多存在心理情绪及精神行为的异常［3］。以往常使用简易智能筛查量表（MMSE）对患者认知功能进行初步筛查，但由于MMSE存在天花板效应，对早期轻度的认知功能损伤检测的敏感度较低［4］。Cog－12量表中的AD8量表简单易操作，对于发现早期轻度认知功能损伤具有较高的敏感性［5］，但AD8量表缺少对患者心理情绪及精神行为异常的评估。课题组前期的研究已证实Cog－12对中重度阿尔茨海默病（AD）患者有较好的区分能力，其敏感度达90.9%，特异度达70.5%［6］，另外其对早期轻度AD患者也具有较好的识别能力。本研究在前期工作基础上，进一步探讨Cog－12量表在筛查CRF患者认知障碍中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 募集南京地区4所三甲医院2013－07－2014－04肾内科门诊及住院治疗的临床确诊的CRF患者171例，诊断符合国际改善全球肾脏病预 后 组 织 （Kidney Disease:Improving Global Outcomes）2005年发布的 CRF诊断标准［7］。入组标准:不论何种原因导致的肾脏损伤，GFR＜60 mL／（min·1.73m2），持续时间≥3个月；近3个月内未接受过类似神经心理测试；排除脑血管病、其他类型的痴呆（如AD、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆、血管性痴呆等）、内分泌疾病、精神和心理疾病、糖尿病酮症酸中毒、药物和酒精滥用史、情感障碍以及严重低血压、低血糖等影响认知评估结果的各类疾患。受试者均有一定的普通话基础和较好的依从性，文化程度均为小学及以上水平。受试者的照料者纳入标准:照料者意识清楚，有一定的普通话基础，文化程度均在小学及以上，无记忆障碍主诉及认知损伤病史；依从性好，能同意并配合此项调查，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 测评工具:（1）Cog－12量表:由两大部分组成，第一部分是对患者思维判断及学习记忆能力的评估，即AD8部分；第二部分是新增部分，主要是对患者精神行为及语言能力的检查，包括:心理情绪、行为异常、个性改变及语言能力4个方面的内容，每一项均从无到显著影响日常生活能力分为5个等级，记为0～4分。Cog－12评分越高，表示其认知功能越差。（2）ACE－R量表:是ACE的修订版，包含MMSE，主要包括:定向力和注意力、语言能力、记忆力、执行功能等方面的检测，对诊断MCI有较高的敏感度与特异度［8］，可用作Cog－12量表的效度检验标准。

1.2.2 神经心理检查:（1）对所有受试CRF患者在每天同一时间安静环境下行ACE－R评估。（2）在对患者进行神经心理评估的同时，通过询问照料者对患者行Cog－12量表调查。所有量表均由经统一培训的神经内科专业医师进行评估，所有受试者在评估期间均保持良好的精神状态和较好的依从性。评估过程中，受试者出现任何形式的不适与干扰，即终止测试。为避免地板效应，除外1例MMSE评分小于10分的患者，共170例入组。

1.2.3 分组标准:所有研究对象均按临床诊断分为认知功能正常组（以下简称“正常组”）、轻度认知障碍组（MCI组）、痴呆组。正常组40例，其中男25例、女15例，平均年龄（50.68±18.57）岁；教育水平:小学4例，初中8例，高中15例，大学及以上13例；病程0.13～22.00年，中位数为2.25年，四分位数间距为3.88年。MCI组65例，其中男42例、女23例，平均年龄（56.25±14.55）岁；教育水平:小学8例，初中22例，高中20例，大学及以上15例；病程0.50～20.00年，中位数为4.00年，四分位数间距为5.50年。痴呆组65例，其中男36例、女29例，平均年龄（64.25±13.24）岁；教育水平:小学23例，初中21例，高中9例，大学及以上7例；病程0.25～30.00年，中位数4.00年，四分位数间距为5.25年。MCI组入组标准:符合国际MCI工作组诊断标准［9］，具体包括:（1）认知功能下降:主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；和（或）客观检查证实认知功能较以往减退。（2）日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。（3）无痴呆。痴呆组入组标准:符合世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD10）［10］和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版（DSM－Ⅳ）［11］关于痴呆的诊断标准，主要包括:（1）记忆力减退；（2）其他认知能力减退；（3）认知衰退足以影响社会功能；（4）排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。正常组为认知功能正常的受试者。临床诊断由两名神经内科专业医师共同评定，诊断评定主要依据诊断标准，对患者临床表现、神经心理检查、社会功能等进行综合评判。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，多组均数间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。ROC曲线判定界值，效度检验采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Cog－12、AD8、MMSE与 ACE－R相关性分析MMSE对CRF患者整体认知功能评估结果与ACE－R结果间呈正相关（r＝0.847，P＜0.01），AD8、Cog－12对CRF患者整体认知水平评估结果与ACE－R结果呈负相关（r分别为－0.912和－0.909，均P＜0.01）。AD8、Cog－12量表评分与ACE－R总分的相关性优于MMSE（相关系数绝对值越接近1，表示相关程度越高）。

2.2 各组患者Cog－12评分比较 正常组、MCI组和痴呆组患者Cog－12评分分别为4.33±2.22、8.40±3.38和21.17±8.52，各组间比较差异有统计学意义（F＝129.759，P＝0.000）。组间两两比较差异均有统计学差异，随患者认知功能损伤加重，Cog－12评分升高（均P＜0.01）。

图1 AD8与Cog－12对CRF患者MCI鉴别能力的ROC曲线分析

2.3 ROC曲线分析 AD8与Cog－12对CRF患者MCI的鉴别能力的两条ROC曲线均在对照曲线的上方，提示AD8与Cog－12均可用于CRF患者MCI的识别（图1）。Cog－12量表与AD 8量表对CRF患者轻度认知损伤均有较好的筛查能力，并且Cog－12对于CRF患者MCI的识别能力明显优 于 AD8（AUCCog－12＝0.834，95%CI:0.759～0.908，P＜0.01；AUCAD8＝0.802，95%CI:0.718～0.886，P＜0.01）。

利用ROC曲线分析可进一步得出各界值点所对应的敏感度和特异度，为了提高Cog－12对MCI的筛查能力，选择较高的敏感度所对应的界值作为标准，同时还要兼顾是否提高敏感度的同时，显著降低了特异度，导致假阳性率的增加，因此，结合敏感度、特异度及约登指数，考虑以5／6分作为界值，此时敏感度为0.769，特异度为0.650，约登指数为0.419。

3 结论

据文献 报道［12－13］，CRF患者多 存在注意力不集中、反应迟钝、记忆力下降、执行功能、逻辑思维能力和语言能力损伤等认知功能障碍表现，严重影响患者生活质量和社会功能。由于目前尚缺乏对于认知功能障碍的病因治疗手段［14］，因此，对于CRF患者早期轻度认知功能损伤的筛查与识别至关重要。我国最近一项调查结果显示，超过55岁的人群中 MCI的发生率约为2.4%～14.7%［15］，在CRF患者中，这一比例将明显增加。对于MCI的筛查，目前国内外常使用的量表主要有:ACE－R量表、MMSE、蒙特利尔认知量表、韦氏成人智力测试、连线测试A／B、AD8量表等。除AD8量表外，其余认知功能检测量表皆是对患者本人进行评估，由于CRF患者群体的特殊性，部分CRF患者存在视听觉障碍以及长期维持治疗所致依从性较差，往往不能准确有效地进行认知功能评估，因此，本研究采用Cog－12量表，通过针对受试者的照料者对患者的认知功能进行检测，并进一步探讨其在CRF认知损伤筛查中的应用。

Lischka等［16］通过 Meta分析发现，ACE－R对认知功能的检测敏感性显著优于阿尔茨海默病评估量表认知量表、剑桥认知检查、认知能力筛查、标准化的简易精神状态检查、老年人认知功能减退知情者问卷、蒙特利尔认知评估等认知检查工具。基于此，本研究以ACE－R量表作为Cog－12量表的效度检验标准，结果显示Cog－12和 AD8量表与ACE－R呈负相关，且相关程度均显著优于MMSE，提示Cog－12量表对于CRF患者认知功能检测具有良好的效度。

本研究通过对不同组间的Cog－12评分进行比较发现，不同组间的Cog－12评分具有显著差异，且随认知障碍损伤程度加重，其评分升高表明Cog－12量表对CRF患者认知损伤严重程度有良好的鉴别能力。进一步对正常组和MCI组行ROC曲线分析显示，Cog－12与AD8均可用于CRF患者MCI的识别，且Cog－12对于CRF患者 MCI的识别能力明显优于AD8。其原因可能是由于CRF患者认知功能损伤除表现为执行功能、记忆力、逻辑思维及语言能力下降外，还多伴有抑郁、焦虑以及行为异常等表现［17］，且精神行为异常与认知功能下降显著相关，部分CRF患者在无明显认知损伤或早期轻度认知功能损伤时即可表现出精神行为的改变。因此，Cog－12增加了对精神行为及语言功能的检测，更有利于发现CRF患者早期轻度的认知功能损伤。Cog－12作为一个筛查量表，其敏感度的高低决定筛查的质量，在界值设定为5／6时，具有较高的敏感度，同时又不明显降低其特异度及约登指数（敏感度0.769、特异度0.650、约登指数0.419）。因此，Cog－12量表适用于CRF患者轻度认知功能损伤的筛查，且筛查能力明显优于AD8，在诊断界值为5／6时，有最佳的筛查能力。同时，Cog－12量表简单易于操作，不受患者性别、年龄、婚姻、受教育年限和病程的影响，条目简洁易懂，无需专门培训，整个评估时间小于5min，不需要患者阅读及书写。

综上所述，以ACE－R量表作为效度检验标准时，Cog－12量表表现出良好的效度，可有效检测CRF患者的认知功能损伤；同时Cog－12量表对CRF患者轻度认知功能损伤有良好的筛查能力，易于发现早期轻度的认知功能损伤。因此，Cog－12量表可推广用于临床CRF患者认知功能的筛查。

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