小切口开腹手术治疗老年直肠癌患者近期效果

甘志明，阳川华，，陈桥羽，汪晓东，李 立*

(1四川大学华西医院胃肠外科中心，成都 610041;2四川大学华西临床医学院MCQ团队;*通讯作者，E-mail:drlili116@126.com)

直肠癌已经成为威胁健康最主要的恶性肿瘤之一，无论在欧美还是亚洲地区的发病率都处于上升趋势［1］。老年患者是一类特殊的病人，他们成为了罹患直肠癌的最主要人群［2］。而高龄患者的手术风险明显高于其他人群，所以如何给这一类人群提供手术策略是老龄化社会医疗工作重要内容之一。微创化手术可降低患者的手术风险，从而为老年患者手术治疗带来积极的效果［3］。本文的研究旨在探讨将小切口手术技术运用在老年直肠癌患者的效果，以分析是否可以提高手术的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究2013－01～2013－11共前瞻性纳入160例老年直肠癌患者，其中有2例患者中途拒绝参加研究，故本研究实际纳入158例老年直肠癌患者。经华西医院伦理委员会批准，采用随机对照研究的方式分析，比较运用小切口手术和传统切口手术患者的临床治疗效果。

1.2 研究标准

1.2.1 患者纳入标准 ①术前经肠镜病理检查明确诊断为直肠癌的患者;②年龄大于60岁;③同意手术并接受研究方案者。

1.2.2 患者排除标准 ①术前诊断不明确;②除直肠癌外，结肠其他部位同时存在肿瘤的多源发癌患者;③不愿意接受研究方案者。

1.2.3 患者剔除标准 ①未行手术治疗;②拒绝继续参与研究;③最终手术术式行永久性造口的患者或单纯探查手术的患者;④因术中操作需要扩大手术切口的小切口手术，作为特殊事件报道，不剔除不调组。

1.3 随机方式与盲法

采用随机数字表进行随机分组，将入组患者分为两组。本次研究过程中，由同一医疗团队进行手术治疗和围手术期管理，对于医生不采用盲法且知道具体每位患者将实施何种手术方式。患者在术前不告知预计手术方式，术后第一次伤口换药后可以了解伤口的实际情况，故不对患者采用盲法。对于研究中临床效果数据的分析，直接用A组(标准切口组)和B组(小切口组)代表两个不同分组，对研究数据分析者采用盲法。

1.4 偏倚控制

本研究中统一手术医生，所有手术操作由固定的手术团队进行，保证手术操作的规程是一致的。术前和术后临床管理模式采用统一的流程进行管理，避免由于不同管理流程带来的临床效果差异。统计学数据处理由独立研究人员进行，避免由于对研究程序的了解导致误差。

1.5 干预方式

根据不同的手术入路方式，分为小切口组和传统切口组。对于直肠癌的手术操作程序按照华西医院的手术技术指南进行，手术遵循TME(全直肠系膜切除术，total mesorectal excision)的基本手术原则。采用的手术切口均选择腹部正中纵行切口。小切口组的患者手术切口长度≤7 cm，传统切口组的患者则＞7 cm。常规悬吊膀胱(女性病人需要悬吊子宫)，隔离小肠并显露盆腔。游离松解直肠系膜，血管截断在肠系膜下动脉根部分叉部位，并不常规做脾曲游离。肿瘤近远端切除足够的距离，常规采用DST方式完成肠道吻合操作。冲洗检查确定吻合口通畅、吻合良好以及无活动性出血。不常规使用预防性造口。在整个操作过程中，由于小切口操作的难度较大，采用多个拉钩多个方位活动性暴露，协助手术进行;而传统切口手术在使用腹腔自撑拉钩固定切口以显露。所有的患者术前均完成一致的直肠癌评估内容，包括肠镜、全腹部增强CT和癌胚抗原。术后统一的临床管理模式选择快速流程管理。

1.6 手术方法

所有患者入院后由同一结直肠外科专业组医师对其病情进行初步评估并行手术治疗，手术方法分为直肠癌高位/低位/超低位前切除和直肠癌外翻切除术，具体如下。

1.6.1 直肠癌高位/低位/超低位前切除 常规气管插管下全麻，膀胱截石位。逐层入腹，游离乙状结肠系膜，并顺行游离直肠系膜，采用螺旋式直肠系膜游离，并完成全直肠系膜切除，远端充分裸化肠管后，使用深部弧形闭合器做远端闭合切除，经盆腔内充分止血冲洗。近端于肠系膜下动脉之直肠动脉分叉处做结扎切断，并采用血管弓下游离，切断近端结肠，并置入吻合器伞部。远端冲洗扩肛后，置入吻合器杆部，端端做DST吻合，充分冲洗后确定吻合口无明显出血。经会阴作骶前引流并固定，缝合修复盆底腹膜后，逐步关腹完成手术［4］。

1.6.2 直肠癌外翻切除术 常规气管插管下全麻，膀胱截石位，逐层入腹，游离松解乙状结肠并顺行游离直肠系膜，采用螺旋式直肠系膜游离，并完成全直肠系膜切除，远端充分裸化直肠远端及肛管部位，近端游离结扎切断肠系膜下动脉根部，并作淋巴结清扫，按照血供做血管弓下游离，切断近端结肠，充分扩肛后，将直肠远端外翻，并直视下做经内外括约肌间切除，移除病变肠段，充分止血后缝合直肠肛管部位，近端置入吻合器伞部，修整近端，远端置入吻合器杆部，端端吻合，经肛直视下做吻合口一周加固，并清理盆腔内，经会阴部置入骶前引流管并固定，再次清理盆腔，缝合关闭盆腹膜，逐层关腹，完成手术［5］。

1.7 观察指标

本研究采集的数据按照手术不同环节划分，包括术前指标:住院号，性别，年龄，身高，体重，肿瘤距离齿状线的位置，内科合并症;术中指标:手术类型，手术时间，出血量，术中并发症，麻醉分级，是否调整手术方案;术后指标:术后住院时间，住院总时间，首次下床时间，首次饮水进食时间，排气时间，术后并发症。

1.8 统计学分析

2 结果

2.1 两组间基线指标的差异

两组在性别构成、年龄分布、肿瘤位置、BMI等方面差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。JP2本研究共有83例(52.5%)具有内科合并症，其中标准切口组有46 例(57.5%)，小切口组 37 例(47.4%)，两组间差异无统计学意义(P＞0.05);且多人具有两种或两种以上内科合并症，其中标准切口15例(18.8%)，小切口8 例(10.2%);两组包括冠心病、肺功能不全、低蛋白血症、高血压等差异无统计学意义(P＞0.05)，两组基线一致，具有可比性。

表1 两组患者基本资料的比较Table 1 Baseline characteristics of patients between two groups

2.2 两组之间术中指标的比较

两组在手术类型、术中出血量、麻醉分级方面差异无统计学意义(P＞0.05)，两组在手术时间差异有统计学意义(P=0.034，见表2)。

表2 两组间手术指标分析Table 2 Comparison of operative index between two groups

2.3 两组之间术后指标上的比较

从术后恢复指标看，两组在首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间和首次下床活动时间上差异均有统计学意义(均P＜0.05，见表3)。两组在住院时间上差异均无统计学意义(P=0.625)。从术后并发症发生率看，两组术后肠梗阻发生率差异有统计学意义(P=0.025)，两组在其他并发症发生率包括尿路感染、吻合口瘘、尿潴留、肛周感染等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组术后指标的对比Table 3 Comparison of postoperative index between two groups

3 讨论

近年来，外科医师在手术的微创化方面进行了不懈而卓有成效的探索，腹腔镜手术在结直肠癌手术方面的应用，由于其良好的近远期效果而逐步得到外科医师的认可［6－10］，但因其费用较高，手术难度大而制约其在结直肠癌的广泛应用［11－14］。Fleshman等［15］研究认为微创手术能获得更好的肠道功能恢复效果与其手术切口小有关，而与手术方法无关。因此，小切口开腹手术因其切口小，而被认为具备与腹腔镜手术相同的优势，且费用更低，更易于推广应用，从而日益受到结直肠外科医师的重视［16］。近年，有研究表明［17－20］小切口开腹手术治疗直肠癌较标准切口肠道功能恢复更快，因此，小切口手术虽然因切口小不易暴露，从而具有较高的手术难度，但是因其创伤小、恢复快、费用低等优势仍有很高的推广价值。而老年人作为直肠癌患者主要人群，体质往往较差，承受手术打击的能力较弱，手术风险高，如何为老年直肠癌患者制定更优化的手术策略在老龄化日益严重的今天显得尤为重要，小切口开腹手术创伤小、恢复快在一定程度上可能能降低老年直肠癌患者的手术风险及提高术后恢复效果。

老年直肠癌患者除体质较差以外，往往具有内科合并症，术前状态常不佳，就本研究而言，共有83例(52.5%)具有内科合并症，其中标准切口组有46例(57.5%)，小切口组37例(47.4%)，两组差异无统计学意义(P＞0.05)，且多人具有两种或两种以上内科合并症，其中标准切口组15例(18.8%)，小切口组8例(10.2%)，肺功能不全、低蛋白血症、高血压、糖尿病、贫血等是老年患者常见的内科并发症。术前状态不佳决定了老年直肠癌患者需要更优化的围手术期管理，手术对老年患者打击越小，手术创伤对患者术后恢复的影响就越小。因此，微创化手术是老年直肠癌患者最佳的手术方式。

小切口手术由于切口小，在有限的手术视野中不伤及盆底神经及邻近器官的情况下完成TME术实现保肛治疗直肠癌具有很高的手术难度，本研究显示小切口组与标准切口组均顺利完成手术，但是，小切口组与标准切口组相比手术时间延长(P=0.034)，也证明了上述观点，说明小切口开腹手术对术者的手术技术有很高的要求。微创手术能够提高患者术后的恢复效果已得到多数外科医师的认可，本研究表明小切口开腹手术组与标准切口组相比术后首次饮水进食时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间较短(P＜0.05)，也进一步证明了这一观点。我们推测这可能得益于小切口开腹手术中由于切口较小，避免了小肠曝露于空气中，而Nakagoe等［18］认为还可能与小切口开腹手术中对小肠的触碰及牵拉减少，从而缩短术后肠麻痹的时间有关。小切口开腹手术运用于直肠癌需有良好的术后近远期效果保障，本研究结果显示小切口组与标准切口手术相比，术后伤口感染、吻合口瘘、肛周感染、尿路感染等并发症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，但是，小切口组较标准切口组术后肠梗阻发生率较低(P=0.025)。

4 小结

小切口开腹手术治疗直肠癌因手术难度大而常被质疑会影响术后近期效果，而本研究表明虽然小切口手术手术时间延长，但是均顺利完成，因此我们认为只要严格按照TME手术标准、遵循直肠癌保肛手术的原则、熟练的开腹TME技能与盆腔解剖基础就能克服手术切口小带来的技术难度，就能出色地完成小切口开腹手术。另外，本研究表明小切口开腹手术治疗老年直肠癌患者较标准切口术后肠道功能恢复更快，且能减少术后肠梗阻的发生率，其他术后并发症包括伤口感染、吻合口瘘、肛周感染、尿路感染等两组差异无统计学意义。因此，与标准切口比较，小切口手术更适于老年直肠癌患者。同时，本研究样本量相对较小，尚需多中心大样本前瞻性随机对照研究进一步证实上述结论。

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