床头抬高角度对呼吸机相关性肺炎发生率的影响

苏惠清 卢健聪 古伟群 黄淑萍

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指发生于机械通气48 h后的肺部感染，是医院获得性肺炎的特殊类型。机械通气患者发生VAP的因素很多，其中口腔感染及胃内分泌物误吸被认为是VAP病因学中的主要原因［1－3］。患者体位可影响胃内容物反流，并因此影响VAP发生率。循证医学证实，VAP的预防措施中与体位有关的循证等级为B级。美国CDC建议将患者的床头抬高30°～45°以预防 VAP。但有研究显示将床头升高至45°存在一定困难 ，而将床头升高至28°对VAP发生率无明显作用［4－5］。本研究对比不同床头角度对VAP发生率的影响，旨在选择一个合适的床头角度以降低VAP的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究获得医院伦理委员会批准，并获得患者或家属同意。纳入标准:(1)机械通气时间＞48 h。(2)年龄21～65岁。排除标准:(1)机械通气在2～10 d内再插管或患者死亡。(2)平卧位者除外。按照以上标准将2012年2月～2013年12月在我院行机械通气患者90例，随机等分为3组。A组男13例，女17例;年龄23～63岁，平均(42.30±2.11)岁;其中颅脑外伤12例，重症胰腺炎4例，重症胆管炎6例，心胸手术后呼吸衰竭8例;平均机械通气时间(12.10±7.11)h。B 组男14例，女16例;年龄21～65岁，平均(45.31±1.30)岁;其中颅脑外伤10例，重症胰腺炎5例，重症胆管炎5例，心胸手术后呼吸衰竭10例;平均机械通气时间(10.83±6.11)h。C组男17例，女13例，年龄25～58岁，平均(41.50±3.11)岁;其中颅脑外伤12例，重症胰腺炎3例，重症胆管炎6例，心胸手术后呼吸衰竭9例;平均机械通气时间(11.90±7.48)h。3组患者在年龄、性别、发病原因、身体状况等方面比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 应用床头量角器悬挂于床头作为抬高床头角头标尺。A组患者床头抬高15°，B组患者床头抬高30°，C组患者床头抬高45°。A组、B组抬高床头角度误差不超5°，C组抬高床头角度误差不超过3°。

1.3 常规护理 入选患者均常规留置鼻胃管进行肠内营养，其他预防护理措施包括口腔护理、手卫生、检测胃残余量、呼吸机管路的管理。

1.4 效果评价 观察机械通气期间3组患者VAP的发生率及不良反应发生情况。VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断［6］。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组患者VAP的发生率比较(表1)

表1 3组患者VAP的发生率比较(例)

2.2 3组患者不良反应发生情况比较(表2)

表2 3组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

机械通气患者VAP发病率为5% ～68%［7］，已成为影响重症患者预后的重要因素［8］。患者体位可影响胃内容物反流，并因此影响VAP发病率。张力［9］研究认为，机械通气患者胃内定植的细菌通过胃内容物反流误吸入呼吸道促使了VAP的发生。仰卧位是发生VAP的一个独立危险因素［10］，抬高床头能降低VAP的发生率，但对于合适的床头角度仍存在争议。

本研究显示，将床头抬高15°，患者发生误吸的几率大，说明15°仍是咽、胃食管反流吸入的高危因素。将床头抬高30°，有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，减少反流与误吸，避免对细菌和分泌物的吸入，另外床头抬高30°，可使膈肌下降，利于肺扩张和改善通气功能，明显降低VAP的发生率，不良反应少，患者的舒适度高。将床头抬高45°，能明显降低患者发生误吸的几率，但床头抬高45°后，下肢静脉血液滞缓、回流障碍，导致发生下肢深静脉血栓及骶尾部压力性溃疡的危险性增加，患者的舒适度降低。

综上所述，要降低VAP的发生，需要配合集束化综合护理方案效果更理想。将床头角度调至30°可以减少VAP的发生率，但临床工作中，护士应充分考虑床头高度对患者的益处及可能造成的危害，根据患者病情、意识综合分析，选择适合的床头高度，以促进治疗成功。

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