新生儿溶血病换血治疗临床效果分析

吕孟兴，屈柯暄，周蓉，刘建香，高立兰（云南省昆明市儿童医院输血科 650228）

新生儿溶血病（HDN）是由于经胎盘传播的母体免疫球蛋白IgG 抗体与胎儿红细胞上不同于母体（即遗传自父系）的抗原结合，结果导致胎儿和（或）新生儿红细胞寿命缩短的一种疾病［1］。根据所涉及的抗原及相应抗体，HDN 可分为ABOHDN 及其他红细胞抗体所致的HDN，这种自限性免疫溶血性疾病常可导致胎儿黄疸、贫血、水肿、流产、早产，严重者将造成新生儿生理缺陷甚至死亡。换血疗法是在光照疗法不能控制新生儿胆红素持续升高时使用的有效方法，为评估换血疗法对HDN 的治疗效果，现选择本院2011～2013年使用换血疗法治疗的186例病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2013年12月在本院确诊的HDN 患儿186例，其中足月儿160例，早产儿26例；男99例，女87例；患儿平均年龄3.54d。其中ABO－HDN 患儿170例，非ABO－HDN 患儿15例，ABO－HDN 合并非ABO－HDN 患儿1例。全部186例患儿均有高胆红素血症，不同程度的贫血、水肿，并有不同程度肝、脾肿大。

1.2 仪器与试剂使用BD 的真空管采集静脉血，分析仪器：血液生化项目检测采用Olympus AU2700全自动生化分析仪；血常规采集末梢血，检测采用System2100全自动血细胞分析仪；久保田2400离心机；长春博讯微柱凝胶卡。

1.3 方法患儿及父母的ABO、Rh血型，患儿直接和间接抗人球蛋白试验（Coombs试验），母体血清IgG 抗体效价测定及特异性鉴定，换血前血液的选择及交叉配血试验均参照文献［2］。

1.3.1 换血指征患儿确诊高胆红素血症经光疗失败后，需达到以下换血指征［3］：（1）血清胆红素超过342μmol／L；（2）产前已明确诊断为HDN，出生时脐带血血红蛋白低于120g／L；（3）有早期胆红素脑病症状。

1.3.2 血液选择 ABO 系统血型不合时，采用O型红细胞和AB型血浆的重组血液换血。Rh 血型不合时：单纯Rh溶血，采用Rh血型和母亲相同的血型，而ABO 血型采用与婴儿同型或O型血；存在ABO 溶血的同时还存在Rh溶血，这时只能采用Rh 血型同母亲的O型红细胞和AB型血浆的重组血液交换输血［4－5］。新生儿换血选择5d以内的新鲜红细胞悬液。

1.3.3 换血方法及指标检测对患儿行脐静脉插管换血，术前、中、后分别监测脐静脉压。术前、后分别检查血清总胆红素、间接胆红素、血常规以及血钾、血钠、血氨、血钙水平。换血时常规补10%葡萄糖酸钙，按每100mL血配10%葡萄糖酸钙1mL，在换血过程中匀速静脉滴入，换血结束时再缓慢注射2～3mL。

1.4 统计学处理应用SPSS15.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料用表示，换血前后数据比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 186例HDN 发病及抗体检测情况186例换血的患儿中Rh－HDN 占7.52%（14／186），ABO－HDN 占91.40%（170／186），Kidd－HDN 占0.54%（1／186），ABO－HDN 合并Rh－HDN 占0.54%（1／186），见表1。

表1 186例HDN 抗体性质、效价及患儿Coombs试验结果

2.2 换血前后胆红素变化186例患儿换血后均治愈或好转。换血前后患儿的总胆红素、间接胆红素明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），1次换血可使总胆红素下降43%左右，见表2。

表2 186例患儿换血前后胆红素比较（μmol／L，）

表2 186例患儿换血前后胆红素比较（μmol／L，）

2.3 换血前后血常规变化换血后红细胞及血红蛋白水平较换血前升高，白细胞、血小板较换血前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 186例患儿换血前后血常规比较（）

表3 186例患儿换血前后血常规比较（）

2.4 换血前后电解质的变化换血后血清电解质钾（K＋）降低，而血清电解质钠（Na＋）、氯（Cl－）及钙（Ca2＋）升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 186例患儿换血前后电解质比较（mmol／L，）

表4 186例患儿换血前后电解质比较（mmol／L，）

2.5 186例患儿换血前听力及脑电图检查情况186例ABO溶血症患儿中，听力损害最为常见（24.19%，45／186），45例患儿中听力筛查提示单耳和（或）双耳瞬态耳声发射（TEOAE）不能通过。其次发现脑电图异常的比例也较高（11.83%，22／186），其中有18例提示成熟延迟，3例为变异性缺失，1例为背景δ波活动增多，这部分患儿均已排除缺氧、感染、出血、内环境紊乱等因素对神经系统的影响，可见高胆红素血症对新生儿的听力和神经系统有严重影响。

2.6 152例患儿换血后3个月听力及脑电图复查情况186例患儿中，失访34例，随访152例，听力损害2例（1.32%），脑电图显示成熟延迟1例（0.66%），未发现变异性缺失和背景δ波活动增多。

3 讨论

HDN 是由于经胎盘传播的母体免疫球蛋白G 抗体与胎儿红细胞上不同于母体（即遗传父系）的抗原结合，导致胎儿红细胞寿命缩短的一种疾病，溶血结果可致胎儿及新生儿贫血及发生显著的新生儿黄疸。新生儿高胆红素血症是该病常见的并发症之一，早期严重的高胆红素血症可能引起核黄疸，从而留下听力丧失、脑性瘫痪、智力发育障碍等后遗症，给社会及家庭带来沉重负担。

导致新生儿胆红素升高而换血的病因有多种，如ABO 及Rh溶血症、遗传性葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD 缺陷症）、早产因素、败血症等，由于我国人口众多，医疗资源地区间分布很不平衡，且亚洲人本身又是高胆红素血症的高危人群。近年来有研究指出，我国胆红素脑病和核黄疸的发生率高于西方国家，且高胆红素血症导致胆红素脑病的新生患儿中伴发ABO 及Rh溶血的发生率为35.9%，可见母婴血型不合溶血病是胆红素升高的主要病因［6］。换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法，换血用于重症母婴血型不合的溶血病，可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血和降低血清胆红素浓度，防止核黄疸，同时纠正贫血、防止心力衰竭。本院使用换血疗法治疗的186例患者中，以ABO－HDN 最多占91.40%，其次为Rh－HDN 占7.52%，所涉及的抗体除ABO 系统中IgG 类抗A、抗B外，还计有ABO 系统外的抗D、抗E、抗c、抗cE、抗Jka等，值得注意的是在Rh－HDN 中涉及到抗E（包括抗cE1例、抗A合并抗E1例）的最多达到8例，超过抗D（4例）。有文献报道，使用Rh免疫球蛋白是预防母体Rh（D）抗原免疫的标准治疗手段，而非Rh（D）抗原所致的同种免疫无类似的预防制剂，这应与部分孕妇接受Rh（E）同种免疫而又没有采取有针对性的预防措施有关［7］。ABO－HDN 在我国较常见，但由于其胆红素水平大多不是很高，采取如光照等疗法通常可获得满意效果，因此须换血者较少。对ABO－HDN 的产前检测，一般认为母体IgG 抗体效价超过64者其血型不合胎儿有可能发生溶血［2］。本研究显示，171例ABO－HDN 患儿母体内IgG 抗体效价均在64以上，高者到达1024，这说明IgG 抗体效价确与ABO－HDN 的发病具有一定的相关性。同时ABO－HDN 患儿直接Coombs试验多为弱阳性或阴性。文献［2－3］发现，这与新生儿出生时ABO 系统抗原发育尚不完全成熟，导致患儿红细胞上结合抗体过少等有关。

换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最快速有效的方法，尤其对母婴血型不合的新生儿溶血病疗效更加显著［3］。本研究结果显示，186例高胆红素血症患儿经换血治疗后，可使总胆红素下降43%左右，高于文献［8］报道的34.68%，且患儿的总胆红素、间接胆红素换血前后差异有统计学意义（P＜0.05），与文献［9］报道一致。换血对患儿血常规有明显影响，有研究表明，换血时输入红细胞与血浆（2～3）∶1时，换血后可改善贫血［10］。本研究显示，采用红细胞与血浆3∶1的比例换血，患儿红细胞、血红蛋白较换血前明显升高（P＜0.05），与范丽霞等［8］的报道一致。本研究换血后，患儿白细胞、血小板明显降低（P＜0.05）。有研究认为，这与换血采用的重组血液（O型洗涤红细胞、AB型血浆）中白细胞和血小板水平低、储存血中含20%的ACD 保养液对血液产生的稀释作用及血源中白细胞较新生儿低等有关［11］；并提示应在换血后密切关注因白细胞降低而引起的继发感染及因血小板降低引起的出血倾向。

换血治疗可能带来一系列并发症，其中以血小板减少症、低钙血症最为常见（发生率29%～47%）［12］。低钙是因输入患儿体内的血浆含有枸橼酸钠和枸橼酸抗凝剂结合钙离子，导致患儿血清游离钙降低。本研究发现换血后患儿血清钙离子明显升高（P＜0.05），分析原因为在换血同时常规补充了葡萄糖酸钙，从而有效防止了低血钙的发生。一般认为库存血血钾偏高，换血易导致高血钾，但本研究显示患儿换血后血清电解质钾降低，这可能与本研究使用新鲜血其红细胞破坏少及抗凝剂中枸橼酸与钾离子的结合等因素有关，说明换血时应注意低钾血症的发生。文献［13－14］报道，新生儿换血治疗引起的电解质紊乱还包括低钠、低氯等，本研究结果有所不同，换血后患儿血清电解质钠、氯均明显升高，血钠明显升高考虑是换血血液中加入了枸橼酸钠所致，而血氯升高的机制目前尚不清楚，需进一步研究探讨。

高胆红素血症会对新生儿的多器官功能造成损害，在本研究中对患儿听力及脑电图进行检查，发现两者均有不同程度损害，其中有听力损害的患儿比例更高。而经换血治疗后3个月，除3例患儿听力及脑电图指标依然有问题外，其余患儿的听力及脑电图指标均恢复。可见HDN 患儿高胆红素血症导致的听力损伤及脑电图改变为可逆性损伤，在及时有效的治疗后可逐步恢复。

综上所述，HDN 患儿进行换血治疗可以有效降低其体内胆红素水平、减轻溶血、防止胆红素脑病的发生，减轻患儿器官功能损害，但应严格掌握指征，并重视对换血导致患儿机体内环境的变化。

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