维生素D 与儿童社区获得性肺炎发生及预后的相关性研究＊

温小兰，潘伟权，邓琴，邱跃华，李英姿（广东省东莞市企石医院 523500）

与世界大部分发展中国家类似，小儿肺炎一直是威胁我国儿童健康最常见的疾病之一，其发病率和病死率一直居世界前列。肺炎依据传播来源不同可分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。随着病原体检测技术的不断提高及抗菌药物的更新换代，CAP 的预后不断改善。但抗菌药物的滥用也使肺炎耐药率日益升高，寻找新的治疗方向迫在眉睫。维生素D 具有免疫调节功能，它能通过维生素D 受体（VDR）使巨噬细胞活化从而提高患者免疫力，尤其对细菌的抵抗力［2］。本研究通过对现有临床资料的分析，探讨维生素D 与CAP的发生及预后的相关性，希望为今后CAP的防治提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2012年4月至2014年4月于本院就诊或行健康体检的1～8岁儿童共3667例为研究对象，其中CAP患儿806例，选取年龄匹配的806例非CAP 儿童为非CAP组，两组共1612例。两组平均年龄、性别构成及体质量指数（BMI）等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 维生素D 检测门诊及体检儿童于当天采集血液标本，住院儿童于入院后第1天抽取静脉血5 mL，分离血清，采用Applied Biosystems公司高效液相色谱串联质谱（HPLC－MS／MS）仪，进行血清总维生素D、维生素D2（25OHD2）、维生素D3（25OHD3）检测。该方法较化学发光法具有更强的特异性和灵敏度，并能对25OHD2和25OHD3进行定量分析。参考文献［3］，结合我国实际情况，将患儿血清总维生素D 水平分为4组，维生素D 充足组（≥30ng／mL）、维生素D 不足组（≥20～30ng／mL）、维生素D 缺乏组（≥10～20ng／mL），及维生素D 严重缺乏组（＜10ng／mL）。

1.3 细菌培养入院当天，在CAP 患儿接受抗感染等治疗前，用拭子取鼻咽分泌物，立即送微生物室培养，随后按照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）标准对培养出的菌落进行分离、鉴定。如检出为肺炎克雷伯菌或金黄色葡萄球菌则进一步检测其耐药性，并计算耐药百分率。肺炎克雷伯菌耐药菌阳性率的计算公式为（产ESBLs株数／菌落总株数）×100%，金黄色葡萄球菌耐药阳性率的计算公式为（MRSA 株数／菌落总株数）×100%。

1.4 维生素D 补充及预后评估 CAP中大于2岁的患儿，从入院当晚开始服用骨化三醇软胶囊（每粒0.25μg，国药准字J20100056，上海罗氏制药有限公司），每次1粒，每日2次，疗程为9d。共有479例患儿接受维生素D 补充治疗，即治疗组；剩余327例患者未接受维生素D 补充治疗，即对照组。治疗9d后对治疗组与对照组进行评定，参考《儿科疾病治疗标准》：治愈即咳嗽、喘憋的症状消失，肺部哮鸣音及啰音消失；好转即咳嗽、喘憋症状减轻；无效即咳嗽、喘憋症状无改善。同时观察治愈时间及平均住院时间。

1.5 统计学处理采用SPSS15.0统计学软件进行数据分析，采用柯尔莫诺夫－斯米尔诺夫检验（K－S检验）行正态性检验，符合正态分布的数据以表示，组间比较采用成组t检验及单因素方差分析，有序多分类资料比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；以α＝0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童血清维生素D 水平共检测东莞市企石地区1～8岁儿童3667名，其血清总维生素D 平均水平为（29.12±4.03）ng／mL，接近充足水平；25OHD2平均水平为（5.97±3.72）ng／mL；25OHD3平均水平为（22.49±2.97）ng／mL，占总维生素D 中的大部分。各年龄段之间各血清维生素D 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 东莞市企石地区儿童维生素D 水平（ng／mL，）

表1 东莞市企石地区儿童维生素D 水平（ng／mL，）

2.2 维生素D 水平与CAP发病的相关性 CAP组与非CAP组儿童血清25OHD2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；非CAP组血清总维生素D 与25OHD3水平均明显高于CAP组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 CAP组与对照组血清维生素D 水平比较（ng／mL，）

表2 CAP组与对照组血清维生素D 水平比较（ng／mL，）

2.3 CAP患儿血清维生素D 水平与耐药率的关系维生素D 充足组肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌耐药菌阳性率均明显低于其余3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；维生素D不足组耐药菌阳性率亦明显低于维生素D 缺乏组及维生素D严重缺乏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着CAP 患者维生素D 水平的下降，肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌的耐药率不断上升。见表3。

表3 各不同血清维生素D 水平组CAP主要耐药菌的阳性率比较［n／n（%）］

2.4 维生素D 补充治疗与CAP预后接受维生素D 补充治疗组患儿的治愈423例，好转51例，无效5例，明显优于对照组（治愈216例，好转55例，无效11例），差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治愈时间［（4.51±2.12）d］与平均住院时间［（7.56±2.78）d］均比对照组［（6.52±3.03）d及（10.01±3.31）d］明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

据世界卫生组织（WHO）的统计，全世界每年死于肺炎的儿童有近2～4百万，治疗需要大笔医疗开支，给家庭和社会带来巨大的经济负担。我国CAP同样高发，是儿童的第一杀手，平均每年夺去30万小于5岁的儿童生命。

人体中一羟维生素D 稳定、浓度高、半衰期长，是合成具有活性的二羟维生素D 的主要原料，后者也是各种维生素D水平监测的主要指标［4］。维生素D 是人体重要的营养素，与人体骨钙代谢密切相关。其中25OHD3是最具活性的维生素D，可与人体众多细胞上的VDR 相结合，从而对人体产生各种积极作用。单核细胞、T 淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK 淋巴细胞）以及巨噬细胞等人体免疫细胞表面均有VDR 表达，受维生素D 所激活，起着重要的免疫调节作用，更为重要的是维生素D 还能激活呼吸道上皮细胞产生抗微生物多肽，在预防微生物引起的各种肺部感染中起着重要作用［5－6］。

维生素D 不足可引起儿童体内VDR 受体表达减少，导致呼吸道上皮细胞细菌清除能力的下降，使炎性反应迁延不愈，最终导致肺炎反复，甚至引发哮喘等过敏性疾病。重症CAP患儿即使氧供应足够，亦很难纠正低氧血症，当维生素D 充足后，VDR 表达增加，气道的清除能力增强，有助于CAP 的恢复［7］。在体外试验中，也得出了类似的试验结果［8］。本研究结果证实了儿童血清维生素D 水平与CAP发病风险相关，而且与耐药发生率有关，随血清维生素D 水平下降，耐药率升高。与此同时，给予患儿规范补充骨化三醇（活性维生素D3）后，患儿预后有所改善，可能与免疫系统功能增强有关，与文献［9］相一致。

美国食品药品监督管理局近期一项研究显示，如新生儿血清维生素D 水平过低，1岁前发生肺部感染的概率将大幅增加［10－11］。本研究的对象为1～8岁儿童，同样有类似的结果。总之，无论是新生儿还是儿童阶段，定期监测维生素D 水平，充分评估维生素D 不足者是否有足够的户外活动及饮食结构是否合理，对经调整后维生素D 水平仍未改善者，给予适当的口服维生素D 补充，对我国儿童体质提高有一定益处。

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