对比腹腔镜及开腹手术对卵巢子宫内膜囊肿的临床指标及术后早期血清激素水平＊

谈琳，朱静静（.江苏省南京市浦口区中心医院妇产科 800；.江苏省南京市鼓楼医院生殖中心 0008）

子宫内膜异位症的最常见类型为卵巢子宫内膜囊肿［1］。近年来，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术报道逐年增多，有学者认为无论是开腹或腹腔镜手术，尽可能保留卵巢功能非常重要［2］。但由于卵巢子宫内膜异位囊肿的病理特性和内膜异位症造成的盆腔血管增生、粘连形成，术中止血成为腹腔镜手术的难点，腹腔镜术中采用电凝止血可能造成卵巢储备功能下降，甚至具有卵巢功能早衰的风险［3］。本研究选取浦口区中心医院妇产科和鼓楼医院生殖中心室收治的卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术患者，对其临床指标及术后卵巢激素水平进行比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007年1月至2014年1月经病理检查证实为卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术患者75例，根据随机对照原则分为腹腔镜组与开腹手术组。腹腔镜组共36例，年龄19～38岁，平均31.5岁；其中单侧囊肿29例，双侧囊肿7例；囊肿直径5.5～7.5cm。开腹手术组共39例，年龄18～41岁，平均32.6岁；其中单侧囊肿31例，双侧囊肿8例；囊肿直径5.0～8.0cm。两组患者术前均无基础疾病，且均未进行激素类药物治疗。

1.2 手术方法（1）两组均采用静脉复合麻醉，术前准备相同。（2）腹腔镜组：采用Storz公司全套腹腔镜系统，患者取臀高头低截石位，采用常规3孔法，即脐下10 mm 为观察孔，根据囊肿位置取左右下腹10、5mm 为操作孔。首先探查囊肿大小及周围组织粘连情况，单侧病变要观察对侧卵巢是否合并小囊肿存在，宫直肠陷凹及盆腔处有无异位结节，然后决定手术方式。手术过程中首先在囊肿表面卵巢薄弱部位用通电剪刀剪开1小口，采用钝锐结合法剥离瘤体。对卵巢周围粘连的纤维瘢痕组织予以超声刀分离切除，尽量保留卵巢正常组织，对瘤床及囊肿残壁的活动性出血点用超声刀电凝止血，创面少量渗血者尽量减少电凝止血，采用压迫止血法，并在创面喷洒生物蛋白胶止血。遇到盆腔及腹膜小结节异位病灶采用超声刀切除，术后盆腔常规放置引流管。（3）开腹手术组：探查同腹腔镜手术，采用电刀打开囊肿壁，钝锐结合法剥离瘤体，对创面的出血点采用3－0微乔线连续及点状缝扎止血，术后盆腔放置引流管。（4）两组患者术后均给予补液对症处理，鼓励患者早期下床活动，引流量少于10mL拔除引流管。两组患者术后第3天加用三苯氧胺药物持续治疗3个月。

1.3 观察指标观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后全身炎症反应综合征（SIRS）发生率及术后痛经改善率；术后6个月时月经周期第3天抽血测定血促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平，并在术后6个月测定窦状卵泡数（FO）；术后6个月内随访患者痛经改善率。

1.4 统计学处理采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析；计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；以α＝0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后各临床指标比较腹腔镜组无中转开腹病例，两组随访周期内均未见复发病例。腹腔镜手术组患者术中出血量、术后SIRS发生率均明显低于开腹手术组，且住院时间明显短于开腹手术组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间、痛经改善率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术中及术后各临床指标比较

2.2 两组术后6个月卵巢激素及FO 比较腹腔镜组患者术后6个月的FSH、LH 水平明显低于开腹手术组，术后6个月FO 明显高于开腹手术组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后6个月卵巢激素及FO 比较（）

表2 两组术后6个月卵巢激素及FO 比较（）

注：与开腹手术组比较，aP＜0.05。

3 讨论

保留卵巢功能对于生育期行卵巢子宫内膜囊肿剥除术的患者具有非常重要的意义［4］。卵巢储备功能指卵巢皮质区的卵泡发育、生长进而形成可受精的卵母细胞的能力［5］。血FSH 和LH 为垂体分泌的促性腺激素，为生殖及内分泌功能正常的重要指标，受卵巢激素、下丘脑的正、负反馈调节，测定血清FSH 水平对术后卵巢的反应性预测较为重要［6］。月经周期的2～3d血清FSH 及LH 水平升高是卵巢功能衰退的表现，FSH／LH 大于3.6对于预测卵巢排卵不良具有较高的敏感性［7］。卵巢FO 的测定是反映术后卵巢储备功能最为直观的量化指标［8］。本研究结果显示，腹腔镜组患者术后6个月的血清FSH 及LH 水平明显低于开腹手术组（P＜0.05），且二者比值低于3.6；腹腔镜组患者FO 明显高于开腹手术组（P＜0.05），反映腹腔镜手术对卵巢功能的影响较低。分析其原因，有如下几个方面：（1）由于腹腔镜的放大效果及良好的视野，腹腔镜手术判断卵巢皮质和囊肿的解剖关系较清晰，剥离囊肿壁过程更为精细，损伤正常卵巢组织的概率较小，术中分离卵巢周围粘连组织更彻底，也可发现盆腔及腹膜较小的异位结节病灶，治疗效果更加可靠［9］。（2）腹腔镜手术止血多采用超声刀止血，超声刀应用实时反馈及智能主机技术，输出高频超声并结合血管钳口压力使组织熔合形成一透明带，产生永久性管腔闭合，与高频电刀相比无组织热灼伤，不产生粘连和焦痂，同时保证手术视野清晰，避免术中因出血造成视野模糊而导致组织器官损伤［10］。因此，较传统腹腔镜手术中的电刀电灼止血相比，腹腔镜手术对卵巢的热损伤明显降低。（3）对囊肿壁及残腔的渗血，尽量减少过多的电灼止血，而采用压迫止血及喷洒生物蛋白胶的方法，减少了卵巢的“热去势”［11］。作者认为，压迫止血结合喷洒生物蛋白胶的方法效果可靠，本研究结果显示，腹腔镜组患者术中出血量明显低于开腹手术组（P＜0.05），手术后亦无出血病例。

随着腹腔镜手术器械的发展，腹腔镜手术促进患者恢复的报道逐年增多［12］，本组临床资料还显示，腹腔镜组患者的住院时间、术后SIRS发生率均明显优于开腹手术组（P＜0.05），在手术时间上二者无明显差异（P＞0.05）。作者认为，良好的手术器械和娴熟的手术操作是促进患者恢复的重要保证。通过本组的手术操作，总结经验如下：（1）在腹腔镜放大而清晰的手术视野下，尽量分离卵巢和周围组织的粘连，彻底清除盆腔内异位的结节病灶，通过娴熟的镜下操作，重建盆腔内解剖结构。（2）术中止血避免使用高频电刀，采用超声刀切除囊肿壁止血一般较为彻底，对仍有出血的小出血点压迫10～15min即可。本组5例患者因卵巢残面出血采用压迫法止血，效果满意。压迫后局部喷洒生物蛋白胶，既起到止血作用，同时也减少术后卵巢与周围组织的粘连，进而降低对卵巢功能的影响。（3）腹腔镜下剥离卵巢异位囊肿时要精细操作，分清解剖层次，剥除囊肿尽量保留健康卵巢组织；同时手术中气腹压保证在8～12 mm Hg，压力不易过高，充气速度不能过快。术后用大量生理盐水冲洗腹腔至清洁，术后常规放置引流管；有文献报道，术后冲洗创面可降低盆腔内前列腺素及巨噬细胞水平，改善妊娠的局部环境并减少自身免疫抗体产生［13］。作者认为，腹腔镜下冲洗具有开腹手术无法比拟的效果，因腹腔镜可直视开腹手术无法观察的自然解剖间隙，吸引效果更加可靠。（4）关于卵巢子宫内膜异位囊肿的术后复发及用药问题，作者认为子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病。有研究表明，保留卵巢可使子宫内膜异位症复发的危险性增加6倍，手术后病灶可能继续出现，同时手术只能清除镜下可见病灶［14］。早期微小病灶难以辨认，卵巢与周围组织粘连严重、腹膜后或盆底较深的异位病灶难以清除干净，故宜选择腹腔镜联合药物治疗。本研究两组患者术后第3天加用三苯氧胺药物持续治疗3个月均未见复发病例，低于相关文献术后6个月3.4%～6.2%的复发率［15－16］。

综上所述，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥离术具有创伤小、术后恢复快、并发症少、短期内对卵巢储备功能影响小的优点，是治疗卵巢子宫内膜异位囊肿较为理想的术式，具有较高的安全性，但其对卵巢功能的影响仍需大样本长期观察。

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