医护一体化预防创伤患者非计划性拔管的价值

叶茂，吴亚飞，余剑，张敏（第三军医大学第三附属医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042）

医护一体化责任制管理是指主要针对患者入院治疗期间，当发生高风险因素时应组建由医生、护士共同组成的医护一体化责任制管理小组，医疗及护理工作分别指定专人牵头负责，小组全体成员通知合理分工、密切联系、信息交换、相互协作，共同对高风险患者的身心健康施行有系统的整体医疗、护理方案。各次外科手术间隔间期的管理，对创伤患者的预后与病程转归具有更重要的意义。在此阶段，最容易出现的不良事件为非计划性拔管。为提高对创伤患者，尤其是多发伤患者进行住院期间的医疗管理，作者就创伤中心在实施医护一体化前、后30d内的非计划性拔管不良事件进行分析，针对其发生原因、特点及其高危因素分析医护一体化的临床意义，并针对相关风险因素进一步制订创伤患者医护一体化的对策与措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共收治患者510例，共发生12根次非计划性拔管事件，男10例，女2例；患者年龄20～72岁，平均（48.6±15.3）岁。男∶女为10∶2。

1.2 方法创伤患者医护一体化定义为：医生与护士联合评估入院后的创伤患者诊疗医疗、护理不良事故发生的高危因素，或入院后需实施分期手术手术，由医生与护士联合实施各项医疗干预的责任制度；实行医护一体化的患者，日常查房、病例讨论、术前小结、术后护理以及身体各项导管的置入，均由医生－护士联合制订方案；非医护一体化的创伤患者，沿用已有固定实行前、后30d内创伤科收治的患者，包括创伤患者与急诊创伤患者，24h内出入院患者被排除。年龄、性别、入院诊断既往精神疾病史以及导管种类与数量被采集。

1.3 统计学处理定量数据采用SPSS 18.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管类型与比例见表1。研究时间段内共收治患者510例，其中医护一体化实施前30d收治患者270例，实施后30d收治患者240例，实施前共置入导管569根（次），实施后置入475根（次），置管率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 置管类型与比例

2.2 脱管类型与比例主动拔出占7根次（7／12），均为胃管；精神状态为清醒的患者发生非计划性拔管10根次，占83.3%，意识朦胧患者发生2根次，16.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。医护一体化前非计划性拔管共10根次，占1.75%；实施后非计划性拔管发生2根次，脱管率0.42%。非计划性拔管类型：其中胃管8根次，胸腔闭式引流小导管1根次，深静脉导管1根次，腹腔引流管与乳腺引流管各1根次，胃管非计划性拔管发生率显著高于其他，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 非计划性拔管类型与行为意识状态的关系非计划性拔管9例发生在0：00～6：00内，其余3例发生在工作时间内；1根次胃管因打喷嚏时自然脱出，余7根次均因自觉难受主动拔出（1根次发生在医护一体化实施后）；非计划性拔出的腹腔引流管1根次与根次均因翻身时不慎牵扯脱落，胸腔小导管引流管1根次因护理人员经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）不慎牵扯脱落；1根次乳腺引流管非计划拔出的原因为翻身时引流管被陪护人员压住而脱落，发生在医护一体化实施后。8根次发生在未约束患者，意识状态均为清醒；4根次发生在已约束患者，其中1例患者意识状态清醒、3例朦胧。

3 讨论

据美国创伤医师协会的调查，目前全美创伤医师仍短缺40%左右，因此，执业护士在美国创伤救治中功能更受到重视。在澳大利亚，急诊科执业护师的设置显著降低了创伤患者在急诊等候就诊的时间，提高了整体急诊救治的效率与救治合理性［1］。但在我国和其他发展中国家，大多都没有在健康医疗体系中设置这一功能岗位，更不具备相应的培训课程与体系，如要在短期内建立这一岗位的可能性很低；但某些实际功能，如造口治疗师发展，已经开始具备执业护师雏形特点。

目前，在我国，医护一体化管理将成为实现这一功能的折中方案，尤其在多发伤比例逐年递增的创伤救治中。这一功能的实现，使创伤医疗管理不单仅是简单的医疗＋护理工作组合［2－3］，而是逐渐真正过渡到“以患者为中心”“以医疗品质为核心”的现代医疗模式中，成为对创伤患者多次手术间期的有效管理，更是提高创伤救治成功率、预防并发症的关键。对实施前后，创伤患者常见不良事件的分析，为探讨创伤患者针对性的医护一体化模式建设及其理论基础研究奠定了基石［4－5］。

胃管是创伤患者最常见的非计划性拔管类型。躁动、主观不适感，以及不易固定，是最关键的原因。创伤患者文化程度偏低，部分医护人员只重视与家属的沟通，健康宣教不到位加之创伤患者因病情较重，患者及家属对全身各种管道的意义认识不足，因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常导致因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。护士巡视不及时、不仔细也是其中原因之一，非计划性拔管中均发生在护理人员少的夜间。此外，患者不严格遵守医嘱，不积极配合治疗也是非计划性拔管的重要原因。

针对创伤患者非计划性拔管的高危因素，应采取主动与被动兼顾的对策与措施［6－7］。主动措施包括：（1）首先建立“医护一体化”责任制管理小组，主任、医疗组和护理责任组讨论、查房，制订医疗措施、护理措施。在此基础上，科室在医嘱下达、晨交班、病程记录和护理各班交接方面进一步提出了细化的要求，尤其提出了医疗和护理措施应相互呼应，对各位患者应制订针对性强的措施，充分实现一体化的意义。（2）对护士进行相关知识的培训包括认知培训、评估技巧培训、护理对策培训等，以降低非计划性拔管率。（3）建立非计划性拔管风险评估制度。责任护士应对患者的意识状况、管道固定情况、耐受程度，不同部位置管对患者的影响等进行评估，认真填写根据本院实际设计的《住院患者导管滑脱危险度评估单》。评估内容包括：年龄：在7岁以下，70岁以上2分；意识：嗜睡、朦胧、躁动2分；精神：焦虑、恐惧2分，烦躁3分；活动：术后3d内3分，行动不稳、偏瘫、使用助行器2分，不能自主活动1分；管道种类：胸引管、气管插管／气管导管、动静脉插管、深静脉导管／PICC、术区引流管3分，胃管、尿管、造瘘管／鼻肠管、外周静脉导管2分，吸氧管1分；疼痛：可耐受1分，难以耐受3分；沟通：一般，能理解1分，差，不配合3分。评分小于或等于12分者，导管滑脱低危险，≥12分者，导管滑脱高风险。高风险患者由科护士长控制监督管理，采取相应的护理措施。（4）做好健康宣教及心理护理对昏迷患者，做好家属宣教，讲述拔管后的严重性，消除家属对使用约束的反感心理，杜绝因家属私自松开约束带所致的拔管；对清醒患者，除了做好患者家属的宣教外，不能忽略患者的健康教育，讲解深静脉置管的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项；对不配合的患者，应联合家属做好患者的思想工作，提高患者的依从性。（5）规范护理操作程序，制订有关深静脉置管护理操作的步骤流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。（6）优化排班模式，实行双班制，在18：00～24：00和6：00～8：002个较忙的时段安排了加强班，使当班护士有足够的时间按时巡视病房。（7）引进快速康复理念，尽量减少胃管、尿管置入，增加患者的舒适度，患者的依从性随之增高，减少导管脱落风险。

被动措施包括：（1）对过分谵妄患者及手术后躁动患者，遵医嘱适当使用镇静剂，可减轻患者躁动，降低非计划性拔管率。（2）及时有效地进行肢体约束充分评估患者，对有拔管风险的患者进行有效的肢体约束，能有效减少深静脉的非计划性拔管。患者清醒后可松开约束，但对于不配合的清醒患者，仍建议实施约束。（3）妥善固定，导管换药后应在管道近纱布端用胶布交叉固定，防止导管脱出；严格交接班，发现缝线脱落，应给予重新缝线等处理。

对于某些特殊部位创伤的患者，护理工作也是外科医生手术顺利进行与保障手术效果的关键［8］。创伤护理工作相比其他外科科室的护理工作而言，多次手术导致患者反复在手术－康复－准备手术中循环，并非常规的“手术－康复－出院”的护理模式，使得创伤护理工作面临的危险事件更多，更复杂。不良事件发生后如处理不及时，会增加患者痛苦甚至危及生命，造成严重后果。实施医护一体化使医疗和护理工作更紧密地结合在一起，才是在现代医学模式下，提高创伤救治能力，优化成本效益增，强创伤后健康相关生存质量的关键［9］。

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