经皮冠状动脉介入联合替罗非班治疗急性心肌梗死

孙薇，刘蕾，时伟彬，傅春江（第三军医大学大坪医院：.信息科；2.野战外科研究所；.心血管内科，重庆 400042）

冠状动脉综合征已成为威胁人类生命健康的重要疾病［1］。急性心肌梗死作为冠状动脉综合征的典型症状，具有较高的病死率和致残率。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为心肌梗死的主要治疗手段，具有高效、快捷、安全的临床优点，在心血管疾病的介入治疗方面应用颇广，其临床疗效也获得了广泛的肯定。近些年来，随着临床病例的增加和对PCI临床应用研究的不断深入，发现PCI术后“无复流”或“慢血流”是导致心肌梗死患者术后无法及时获得有效心肌灌注的重要因素，且可增加患者术后心肌再梗死甚至死亡的风险［2］。为降低心肌梗死患者PCI术后“无复流”或“慢血流”的发生率，第三军医大学大坪医院近年来于PCI术中经导管增加了替罗非班的给药，取得了较为满意的临床效果，现以2009年2月至2013年1月收治的200例患者为例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择第三军医大学大坪医院2009年2月至2013年1月收治的200例心肌梗死患者为研究对象，采用随机数字分组法将其平均分为治疗组和对照组，每组100例。对照组PCI术中经导管给予硝酸甘油，治疗组则于PCI术中给予硝酸甘油＋替罗非班。对照组和治疗组的一般资料见表1，两组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）就诊时间少于12h，且心肌梗死症状符合世界卫生组织缺血性心脏病的相关诊断标准；（2）冠脉造影结果结果显示心脏血流TIMI分级和心肌TMP分级均为0或1级；（3）不伴有先天性心脏病史、凝血障碍、胃肠道出血史等；（4）既往无替罗非班、阿司匹林以及氯吡格雷用药过敏史；（5）PCI术中出现“慢血流”或“无复流”；（6）本次研究在第三军医大学大坪医院医学理论委员会的批准和指导下进行，且所有患者均知情同意。排除标准：凡不符合上述纳入标准任何一条者均不纳入研究范围［3－4］。

1.3 治疗药物替罗非班（盐酸替罗非班注射液，武汉远大制药公司生产，商品名：欣维宁，规格：100mL／5mg）、硝酸甘油（硝酸甘油注射液，北京益民制药有限公司生产，规格：1mL／5 mg）、氯吡格雷（氯吡格雷片，赛诺菲－万安特制药有限公司生产，商品名：波立维，规格：75毫克／片）、阿司匹林（肠溶阿司匹林片，北京拜耳医药保健有限公司生产，商品名：拜阿司匹灵，规格：100毫克／片）。

表1 两组患者的一般资料比较

1.4 方法

1.4.1 治疗方法治疗组：患者入院后，即行PCI术。术前口服氯吡格雷600mg，嚼服阿司匹林300mg。行冠脉穿刺后通过鞘管给予患者临床剂量的肝素，且以1000IU／h的速度随手术时间的延长逐渐增加肝素的用量。对患者行冠脉造影时，至少进行2～3个体位的取像，充分了解“罪犯”血管的情况。随后根据冠脉造影结果，使用血栓抽吸导管对梗死冠脉行血栓抽吸，每次抽吸量以5～10mL 为宜且应缓慢抽吸。抽吸时间以冠脉内抽出液中不再有血栓或血栓碎片为止。血栓抽吸期间，若患者冠脉出现“无复流”或者“慢血流”现象，则经抽吸导管给予硝酸甘油（200μg，稀释后3min内完成给药）和盐酸替罗非班（10mL，3min内完成给药）。给药2～3min后通过冠脉造影观察患者的冠脉血流TIMI分级情况，若依然未达到理想水平，则再次经抽吸导管给予5mL 盐酸替罗非班。为防止患者术后冠脉血流恢复不理想，继续以0.15μg／（kg·min）的速度对患者进行静脉滴注替罗非班，用药时间为24h。对照组：PCI操作与治疗组一致。PCI术中，若患者出现“无复流”或者“慢血流”，仅通过导管给予硝酸甘油进行治疗（200μg，稀释后3min内完成给药）。给药2～3min后通过冠脉造影观察患者的冠脉血流改善情况。

1.4.2 疗效评价术后以复诊的方式对患者进行随访1个月。临床疗效评价标准：（1）术后的TIMI和TMP血流分级。（2）用药前后及PCI术后冠脉的TIMI帧计数（CTFC）。（3）术后1周的左心室舒张末期直径（LVEDD）和左心室射血分数（LVEF）。（4）术后30d的主要心血管不良事件（MACE）的发生率，包括心源性死亡、心功能不全、梗死相关血管再次出现心绞痛、心肌梗死。

1.5 统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，比较采用χ2检查。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MACE发生率比较两组患者均获得随访，随访率100%。随访期内对照组的MACE 发生率为4.0%（1例心源性死亡、1例恶性心律失常、2例梗死性心绞痛）；治疗组则仅2例出现梗死性心绞痛，考虑为晚期血栓形成所致，MACE发生率为2.0%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后心脏血流分级比较治疗后，两组患者的冠脉TIMI血流分级和心肌TMP心肌灌注分级均高于治疗前，差异有统计学意义（P＞0.05）。两组相比，其术后的TIMI和TMP 分级均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后CTFC比较治疗前两组患者的CTFC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。首次用药后和PCI术后，两组患者的CTFC与治疗前相比均有明显下降，且差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组的CTFC 均优于对照组，且组间差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 治疗前后对照组和治疗组患者的心脏血流分级对比（）

表2 治疗前后对照组和治疗组患者的心脏血流分级对比（）

表3 对照组和治疗组患者治疗前后CTFC比较（）

表3 对照组和治疗组患者治疗前后CTFC比较（）

2.4 两组患者的LVEDD、LVEF 比较治疗前两组患者的LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周时，治疗组的LVEDD、LVEF均明显优于对照组，且组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 术后1周时两组患者的LVEDD、LVEF对比（）

表4 术后1周时两组患者的LVEDD、LVEF对比（）

3 讨论

心肌梗死作为当前世界范围内危害人类健康的重要疾病，其预防、治疗以及临床预后均是困扰医学界的重要问题。如何快速、高效、安全地改善心肌梗死患者的临床症状、降低患者的病死率和提高患者的生存质量一直是临床的不懈追求。PCI术因能够疏通梗死冠脉、快速改善心肌梗死患者的血运，目前已成为心肌梗死临床治疗的主要手段。关于心肌梗死的病理研究结果证实，导致心肌梗死出现的主要原因为冠脉内不稳定斑块破裂后的碎片、继发性血栓的形成等，一旦发病短期内即可造成心肌缺血而发生细胞死亡或造成患者死亡［5］。一直以来，PCI术虽然在快速改善心肌梗死患者血运方面显现出了较为理想的临床效果，但术后慢血流或无复流现象的出现常使术后患者的临床恢复陷入困境。

对心肌梗死患者行PCI术时，导管侵入冠脉时可导致冠脉内的不稳定斑块受压而发生破裂，可随着血液的流动而进入冠脉周边的毛细血管，心肌微血管被碎片堵塞后即可诱发慢血流和无复流的发生［6］。无论是慢血流或是无复流，均可导致患者心肌无法获取有效灌注，大大降低PCI术的临床效果［7］。因此，在对心肌梗死患者行PCI术配合血栓抽吸时，加用替罗非班、硝酸甘油等具有抑制血小板聚集和溶解血栓碎片的药物是一种更为合理的方案。在本次研究中，对出现无复流和慢血流的200例患者分别加用了硝酸甘油和替罗非班，治疗组和对照组相比，患者术后1周的CTFC 以及术后1周LVEF、LVEDD均优于对照组，且组间差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明，加用替罗非班能够有效改善心肌梗死患者PCI术中的慢血流和无复流症状，提高PCI术对心肌梗死患者血运的重建效果。在替罗非班的用药方面，为提高替罗非班的疗效，以直接作用于梗死血管远端为宜，即将药物经抽吸导管直接递送到梗死血管远端的效果较高，因该种操作可直接将替罗非班作用于血栓部位，能最大限度地溶解周围的血栓碎片。与既往的临床报道相比，本次研究中应用替罗非班改善PCI术后血运不良的临床效果基本与文献［8］相似，进一步证实了替罗非班在改善心肌梗死患者PCI术后血运重建不良方面的临床效果，值得推广和临床进一步研究。

［1］李军，杨志坚，石大环，等.急性心肌梗死生存状况分析［J］.中国心血管病研究，2010，8（2）：120－123.

［2］张爽，黄华，李理.抽吸导管在急性心肌梗塞介入治疗过程中应用的效果［J］.心血管康复医学杂志，2011，6（20）：135－137.

［3］中华医学会心血管病学分会等.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29（2）：713－714.

［4］李守凯，张爱萍，段玉柱，等.非ST 段抬高型心肌梗死与ST 段抬高型心肌梗死的临床特征［J］.实用心肺科杂志，2012，32（21）：54－55.

［5］艾辉，王春梅，朱小玲，等.直接经皮冠状动脉介入治疗应用抽吸导管的临床疗效观察［J］.中华老年心脑血管病杂志，2009，11（6）：404－406.

［6］高立建，陈纪林.急性冠状动脉综合征介入治疗最新进展［J］.中国循环杂志，2013，28（1）：306－307.

［7］陈韵岱，王长华.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的防治进展［J］.中国循环杂志，2010，25（3）：335－336.

［8］张立博.血栓抽吸前后冠状动脉内注射替罗非班在急性ST 段抬高型心肌梗死患者中的应用［J］.中国介入心脏病学杂志，2012，20（1）：113－115.