补肾活血方配合理疗治疗腰椎间盘突出症疗效观察

王志明 吴俊哲 杨雄健 广东省中山市中医医院(中山528400)

腰椎间盘突出症是引起老年人腰腿痛的主要原因之一，主要表现为腰部疼痛、放射下肢痛、下肢麻木等，该病属中医“痹症”范畴。中医对该病的治疗有着数千年的历史，笔者从中医传统理论对其梳理，认为该病主要病机为肾虚血瘀，采用补肾活血中药内服，结合中医传统疗法，效果满意，现报道如下。

临床资料 选择2012年1月～2013年6月期间，本院住院LDH患者80例，其中男49例，女31例;年龄最小45岁，最大78岁，平均59.23±3.65岁;病程最短半个月，最长12年，平均2.6±0.9年。所有病例均经对患者的症状、体征、X线片及CT或MRI检查确诊。全部病例均有下腰痛;单侧下肢疼痛者51例，双侧下肢疼痛者29例;膝反射减弱48例，消失12例;伴下肢感觉减退者61例，肌力减弱者43例。CT、MRI提示L2-3椎间盘突出1例，L3-4椎间盘突出2例，L4-5椎间盘突出29例，L5-S1椎间盘突出26例，L3-4、L4/5椎间盘突出8例，L4-5、L5-S1椎间盘突出16例，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出7例。将80例患者随机分为治疗组和对照组各40例。两组之间年龄、性别、病情差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］相关标准:①有腰部慢性损伤史;②腰痛伴坐骨神经痛;③腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁具有压痛并放射至下肢;④直腿抬高试验及加强试验阳性，屈颈试验、颈静脉压迫试验、股神经牵拉试验阳性;⑤神经系统检查示膝腱、跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分布区感觉过敏或迟钝，拇趾背伸或跖屈力减弱;⑥X线平片可见椎间隙变窄、椎缘增生，腰柱侧弯，前凸消失，并排除其他疾病，脊髓造影可见硬膜前方有压迹缺损;⑦CT扫描、MRI提示椎间盘突出。

排除标准 ①合并肝肾、心脑血管和造血系统等严重器质性疾病以及精神病;②合并脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱炎及脊髓炎、脊柱周围化脓性疾病、急性马尾神经综合征等;③同期接受其他治疗;④症状重，严重影响工作、生活，既往经系统保守治疗无效者;⑤伴有广泛肌肉瘫痪、感觉减退，有完全或部分截瘫者;⑥存在严重的间歇性跛行，合并明显的椎管狭窄者;⑦合并退变性滑脱，峡部不连者。

治疗方法 对照组采用常规治疗加西药(扶他林缓释片)方法①腰椎牵引:病人取仰卧位，采用连续牵引的方式，根据体重及自身耐受能力选择初始牵引重量，并逐渐加大牵引重量，以患者牵引后自觉症状减轻为标准，每日1次，每次持续30min，7d为1个疗程，2个疗程结束后观察临床效果。②腰椎按摩:取俯卧位，两腿伸直，肢体放松，医者用手拇指指腹从背柱两旁自上而下进行点、按、揉，在腰阳关、命门、肾俞、秩边、昆仑、阿是穴等穴作重点点揉，并适当进行强刺激，然后取侧卧位，患者在下面的下肢自然伸直，上面的下肢微屈髋屈膝，术者面对病人，一手肘部抵压臀部，另一手抵扶肩前部，双手同时用力作相反方向缓缓使腰部旋转。再取仰卧位行直腿伸膝屈髋、屈膝屈髋卷腰、骶髂关节松解分离。最后以手掌或小鱼际的力量沿督脉经的路线自上而下反复推按5～6次，并拍击腰背部两侧的骶棘肌。③中药熏洗治疗:以本院中药制剂威枫骨科外洗散1包(100g)(药物组成:薄荷、防风、豆豉、生姜、桂枝、威灵仙、半枫荷、独活、乳香、羌活、川加皮等)及骨科药酒1瓶(100mL)(药物组成:桃仁、赤芍、泽兰、生地、大黄、川断、石菖蒲、防风、栀子、乳香、没药、木香、川芎、当归)加入骨科熏洗床熏蒸腰部30min，并给予口服扶他林缓释片(北京诺华制药)，75mg/次，1 次/d。

治疗组在对照组治疗基础上，口服补肾活血方:鹿角胶、山萸肉、巴戟天、菟丝子各15g、当归、川芎、杜仲、枸杞子、牛膝、乳香各10g，丹参、白芍30g，甘草5g。偏热者加秦艽10g;偏寒者加制川乌10g(先煎)，桂枝10g;偏风者加防风10g;偏湿者加薏仁30g，独活10g;偏阴虚者加龟版30g(先煎);偏阳虚者加淫羊藿10g。每天1剂，加水600mL，煎至200mL，早晚分服。7d为1疗程。

疗效标准 对所有病例均进行疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分及临床疗效评价。VAS评分:VAS评分是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，临床中使用1条标有0～10的游标卡尺，病人根据自身疼痛程度在游标卡尺上标出能代表疼痛程度的相应位置，医生读出其评分;ODI评价方法:ODI评分是由10个问题组成，包括疼痛的程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第1个选项得0分，依次选择最后一个选项得分为5分，总分=(所得分数/5×回答的问题数)×100%，得分越高表示功能越差。疗效评价标准依据国家中医药管理局颁布的中医病证诊断与疗效标准［2］进行评定。临床痊愈:临床症状消失，生活和工作恢复如常;显效:临床症状基本消失，恢复如常，但有时劳累后仍感腰部酸痛;有效:临床症状减轻，生活基本能自理;无效:临床症状未见明显改善。

统计学方法 运用SPSS13.0版统计软件包对数据资料进行统计学处理，测量数据均以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用 t检验。

治疗结果 组间基本情况比较，具有可比性，见表1。

表1 2组基本情况比较(±s)

表1 2组基本情况比较(±s)

2组治疗前基本情况比较:年龄、VAS及ODI评分比较◇P＞0.05，基线比较无显著性差异。

组 别年龄(岁)VAS评分 ODI 评分治疗组 61.65 ±4.38◇ 8.20 ±1.27◇ 73.27 ±9.06◇对照组 59.23 ±3.65◇ 8.13 ±1.09◇ 70.27 ±11.23◇

两组治疗前后VAS评分情况 见表2。2组治疗1周、2周后，VAS均有所下降，与治疗前相比，差异有显著性意义(p＜0.01);治疗1周后2组间比较，差异无显著性意义(P＞0.05);治疗2周后2组间比较，差异有显著性意义(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后VAS比较(±s)

表2 2组治疗前后VAS比较(±s)

◇2组治疗后与治疗前比较P＜0.05，△治疗1周后2组比较P＞0.05，▲治疗2周后2组比较P＜0.05。

组 别 治疗前 治疗1周后 治疗2周后治疗组 8.20 ±1.27 3.56 ±1.12◇ 1.29 ±0.68◇对照组 8.13 ±1.09 3.79 ±1.38◇△ 3.09 ±1.62◇▲

两组治疗前后ODI评分情况 见表3。2组治疗1周、2周后，ODI均有所下降，与治疗前相比，差异有显著性意义(P＜0.05);治疗1周后2组间比较，差异无显著性意义(P＞0.05);治疗2周后2组间比较，差异有显著性意义(P＜0.01)。

表3 2组治疗前后ODI比较(±s)

表3 2组治疗前后ODI比较(±s)

◇2组治疗后与治疗前比较P＜0.05，△治疗1周后2组比较 P＞0.05，▲治疗2周后2组比较 P＜0.05.

组 别 治疗前 治疗1周后 治疗2周后治疗组 73.27 ±9.06 36.59 ±10.26◇ 20.33 ±6.15◇▲对照组 70.27 ±11.23 36.98 ±11.34◇ 31.28 ±9.03◇▲

两组治疗前后疗效情况 见表3。

表4 2组治疗前后疗效比较

讨 论 传统中医学中虽无腰椎间盘突出症之名，但根据其发病机理及症状可以将其归为“痹症”的范畴。其发病机理多由于外伤或者劳累过度导致机体正气受损，正气不足因而导致瘀血等病理产物不能及时排出人体，风、寒、湿、瘀血等代谢产物阻塞脉络，致使经气运行不畅，不通则痛。《素问·上古天真论》指出:“三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八筋骨隆盛，肌肉满壮。五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去”。随着年龄的增长，肾脏精气渐衰竭，因而不能发挥主骨生髓的生理功能。“腰为肾之府，转摇不能肾将惫矣，骨者，髓之府，不能久立，行将振掉，骨将惫矣”。《诸病源候论》也指出:夫腰痛，皆由伤肾气所为。《千金方》曰:肾虚，役用伤肾是以痛。《医学衷中参西录·论腰痛治法》说:“凡人之腰疼，皆脊梁处作痛，以实督脉主之肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼，治斯证者，当用补肾之剂，而引以入督之品”。盖腰为一身之要，是人体活动之枢纽，故易产生劳损，过劳则伤肾，导致肾气不足，肾府失养，从而出现腰腿痛的重要原因。由此可见，本病发病内因在于正气不足，而正气不足主要责之于肾虚，肾虚主要责之于肾气虚和肾阳虚。

血瘀是腰椎间盘突出症发病的重要环节。古人认为“痹久多瘀”，“血瘀”和“痹痛”互为因果关系，临床表现为不通则痛。早期风寒湿邪久留不去，则流注经络、血脉、关节，发展到中后期，往往正不胜邪，缠绵不愈，久病至瘀，经气不通，不通则痛，出现腰腿痛、肢体麻木、转侧不利、筋脉拘挛等。现代研究中，许建文［3］等从基因多态性方面进行研究，认为腰椎间盘突出症中医辩证以血瘀证多见。

故而本病根本病机在于肾虚血瘀。施杞［3］治疗椎间盘退变性疾病从益气化瘀法入手，认为“益气”主要是补益先天肾气和后天脾胃之气，强调脾气与肾气的有机联系，创立益气化瘀补肾方治疗颈腰椎退行性疾病，偏重于肾气虚及脾肾之虚;林一峰等［4］提出肾虚督滞是腰椎间盘突出症最基本的病因病机，风寒湿三气为诱发，血瘀是重要的环节，创立补肾强督中药治疗腰椎间盘退变性疾病，偏重于肾阳虚。笔者认为，肾气虚与肾阳虚应于临床中随证变化，结合临床所得，认为本病病机在于肾虚血瘀，应用补肾活血方治疗腰椎间盘突出症，临床中取得明显疗效。方中鹿角胶为血肉有情之品，取其温补肾阳之功，为君药;巴戟天助鹿角胶温补肾阳，菟丝子助阳益阴，补肾固精，山萸肉补而不峻，既能补肾益精，又能温肾助阳，杜仲、枸杞子、牛膝补肾强筋，六药合用，既能增强温阳补火之力，又能补益肾精，共为臣药;当归、川芎、乳香、丹参、白芍活血行血、柔筋止痛，共为佐药，甘草调和诸药，为使药。本研究结果提示，在常规治疗方法基础上，治疗前后比较，应用补肾活血方治疗1周及2周后，VAS、ODI评分较治疗前有明显改善，差异有统计学意义;治疗2周后，治疗组与对照组比较，VAS、ODI评分差异有统计学意义;治疗组有效率92.5%，对照组有效率70%，差异有统计学意义。

椎间盘退变性疾病每以中老年患者居多，《素问·上古天真论》“年四十而阴气自半”，且大多都有过度、长期的劳损。随着腰椎退行性疾病在中老年患者人群发病率越来越高，中医药在非手术疗法方面的作用应得到更大的发挥，进一步深入研究其病机、选取恰当的理法方药进行辩证论治，将对我们的临床工作提供更多有益的思路。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断与疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:201.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断与疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:202.

［3］许建文，钟远鸣，杨 光，等.腰椎间盘突出症血瘀证与TGF-β1-509C/T基因多态性及腰椎负荷强度的关联研究［M］.中国临床新医学，2010，3(5):421-424.

［4］施 杞.益气化瘀法防治椎间盘退变性疾病的应用与发展［M］.上海中医药大学学报，2008，22(4):1-5.

［5］林一峰，梁祖建，李彩华，浅谈补肾强督法治疗脊柱退行性疾病的思路与方法［M］.广州中医药大学学报，2012，29(2):215-216.