空肠巨大间质瘤合并肝转移1例报告并文献复习

董丽娴，赵 洁，武希润

(山西医科大学第二临床医学院消化科，太原 030001;*通讯作者，E-mail:xirunwu66@126.com)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤，临床表现无特异性，我们遇到1例因反复消化道出血、腹部包块，后经外科手术确诊的空肠巨大间质瘤合并肝转移病人，现报道如下。

图1 空肠巨大间质瘤合并肝转移冰冻病理切片 (HE，×200)

图2 空肠巨大间质瘤合并肝转移冰冻病理显示CD117(+)(免疫组化，×200)

图3 空肠巨大间质瘤合并肝转移冰冻病理显示Dog－1(+)(免疫组化，×200)

1 病例资料

患者，男，67岁，主因间断黑便8年，发现左中腹包块5 d入院。2005年劳累后开始出现黑便，大便为黑色糊状便，量约500 ml，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，排便后感头晕、眼花、乏力、心悸，无意识丧失，无腹痛，就诊于当地诊所，口服中药止血治疗后，大便转黄。之后，黑便间断出现，以受凉、劳累后明显，几乎每隔3－4个月出现1次黑便，每次均服中药止血后大便转黄，2005年3月胃镜检查未见异常，2006年结肠镜检查未见异常。2013年11月17日无意中自行触摸腹部时发现左中腹部包块，按压时疼痛，于2013年11月21日入院。入院后查体:心率82次/min，血压140/85 mmHg;腹软，左腹部可触及7 cm×5 cm大小包块，质韧，有轻微触痛，肝、脾肋下未触及。化验血常规:白细胞4.73×109/L，血红蛋白浓度 87.0 g/L，血小板 189.00×109/L，尿常规、血沉、肝炎病毒系列、多肿瘤标志物正常;肠镜示乙状结肠外压性病变，胃镜未见明显异常;骨髓象未见异常;腹部彩超示左中腹部可见一9.5 cm×5.5 cm不均质低回声包块;腹部CT平扫+增强示左中腹部不规则软组织团块，考虑恶性肿瘤，累及肠管，肝左叶囊性病灶，不除外转移瘤;腹部MRI示左侧肾脏前下方腹腔内异常信号影，考虑肠管占位，左肝叶异常信号影，考虑肝转移瘤。

在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见肿物位于距十二指肠韧带10 cm的空肠处，肿物与肠管界限不清，向腔外生长，表面光滑，表面有迂曲血管，活动度良好，与周围组织无粘连，剖开小肠肿瘤，对侧可见0.8 cm×0.8 cm大小的溃疡，溃疡表面覆白苔。肝左叶脏面可见一肿物，质硬，探查胰腺、结肠、网膜未见异常。因肿瘤基底部与近端空肠界限不清，且伴肝转移，遂行肿物+部分肠腔切除术+肝左叶切除术。腹部肿物切除物为灰白色灰褐肿物及粘连肠壁组织，大小约14 cm×8 cm×8 cm，冰冻病理切片HE染色后示瘤细胞呈部分梭形、束状，部分呈小短梭形，条索状或假腺样结构(图1，见第552页)，伴黏液变性、出血坏死、囊性变及灶状钙化，核分裂象＞10个/50HPF，免疫组化结果CD117、Dog－1呈阳性(图2、图3，见第552页)，CD34部分阳性，诊断符合GIST(高度危险组)。肝左叶切除物为部分肝脏及肿物组织，总体积17.5 cm×9×9.5 cm，肝内结节样肿物大小5.5 cm×5.5 cm×2.5 cm，冰冻病理切片 HE 染色后细胞为小短梭形细胞肿瘤，部分呈条索状、假腺样结构，免疫组化结果示CD117、Dog－1均阳性，符合肝转移性胃肠道间质瘤。患者术后规律服用伊马替尼0.4 g/d，随访半年复查未复发。

2 讨论

胃肠道间质瘤这一概念是1983年由Mazur和Clark提出来，它起源于胃肠道起搏细胞卡哈尔细胞(Cajal cells)，一类区别于平滑肌瘤和神经源性肿瘤的独立肿瘤类型，其直接病因是癌基因获得性功能突变［1］，为胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤。

GIST占胃肠道肿瘤的0.1%－3.0%，好发于40岁以上的人群，男女之间无显著性差异，发病率每个国家有不同的报道，世界年龄标化发病率为2.8/100 万，中国年龄标化发病率 3.6/100 万［2］。可发生于食管至肛门的任何区域，在胃肠道的发生率依次为胃＞空肠＞回肠＞十二指肠＞直肠＞结肠［3］。

GIST的临床表型不特异，症状和体征与肿瘤的大小、生长部位和生长方式有关［4］。可表现为上腹部不适、腹痛、腹胀、消化道出血、消化道梗阻、腹部肿物、排便习惯改变。有时可能因为失血造成贫血，肿瘤较大时可触及包块，压迫胆道时可能会出现梗阻性黄疸等，另有一部分患者仅在体检时发现［5］。本例患者表现为反复出现黑便，病程长达8年，曾行胃镜、结肠镜检查未见明显异常，后因出现腹部包块而经手术确诊，因此对于反复消化道出血或者怀疑小肠出血、原因不明的黑便应注意考虑小肠间质瘤。GIST的生长方式可分为:从黏膜下向腔内生长或伴有中心溃疡形成，肌壁间生长或浆膜下生长，全消化道均可发生［6］。GIST可有侵袭性表现，穿透浆膜并发转移，远处转移多见于肝脏及腹膜，极少发生淋巴结转移［7］。本例患者间质瘤发生于空肠，以肠外生长为主，形成一巨大的肿块，且伴肝脏转移。

GIST的确诊需经组织学和免疫学检查［8］。GIST的病理形态学呈梭形细胞样(70%)、上皮样细胞(20%)或梭形细胞样－上皮样细胞混合型(10%)，免疫组化以CD117阳性为标志，阳性率可达85%，其他标志物包括Dog－1(discovered on gist 1)、CD34、PDGFRα、SMA、S－100 等［9］，必要时行突变基因的检测以进一步确诊［10］。本例患者行外科手术切除肿物后经病理和免疫组化结果确诊为小肠间质瘤(高度危险组)。

GIST的生物学行为不能以简单的良恶性来判断，因为肿瘤都有一定的恶变倾向［11］。肿瘤部位、大小、核分裂象、是否术中破裂、肿瘤发生部位、肿瘤胃来源或非胃来源等均对GIST的预后产生影响，根据美国国立卫生研究院(NIH)研究发布的GIST切除后风险分级分为:极低风险、低度风险、中等风险、高度风险［12］。危险分级不同，肿瘤危险度不同，复发率及死亡率均不同，随访间隔时间不等。

GIST治疗以外科手术为主，“无瘤原则”是外科治疗的关键［13］。手术必须遵循“非接触、少挤压”的原则，术中操作应避免肿瘤破溃，以免导致腹腔种植和肝脏转移。手术术式根据肿瘤的部位、大小、生长方式而选择不同的手术术式，开腹手术、腹腔镜手术、内镜下手术或多种术式联合均可选用［14］。因间质瘤极少并发淋巴结转移，手术多不进行淋巴结清扫［15］。外科手术虽然是治疗间质瘤的主要方法，但外科治疗的复发率和转移率高达50%－90%不等，肿瘤部位、大小、核分裂象、肿瘤是否破裂与预后相关［16］。有些病人发现GIST时已错过手术时机，而常规放、化疗对于GIST的作用甚微，使用伊马替尼可显著改善患者的生存期，降低复发率，使不能手术患者再次获得手术机会。对于中高危复发患者也应服用靶向药物继续治疗，中危患者服用伊马替尼治疗至少一年，高危患者治疗至少3年。目前国内推荐的剂量一般是伊马替尼400 mg/d，高度恶性GIST推荐 600 mg/d［10，17］。GIST术后应定期随访，推荐常规进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描，进行胸部X线检查，全身骨扫描排除骨转移可能，必要时进行PET－CT扫描。

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