地佐辛复合丙泊酚用于无痛电子胃镜术疗效观察的meta分析

周 芹，王 龙，周 俊

(武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430000;*通讯作者，E-mail:wanglongwhu@163.com)

近年来无痛电子胃镜在临床的广泛应用使得患者承受胃镜检查的痛苦大为减少，检查中若单纯使用丙泊酚静脉麻醉，由于丙泊酚不具有明显镇痛作用［1］，需要较大剂量来对抗患者因检查操作刺激引起的体动反应，往往会产生呼吸和循环抑制。地佐辛属于阿片受体激动拮抗药物，其激动κ受体产生脊髓镇痛、镇静和轻度呼吸抑制;对μ受体部分激动、部分拮抗作用致脊髓以上镇痛、呼吸抑制作用轻微，恶心呕吐、成瘾的发生率低;对δ受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑及心血管兴奋。其镇痛强度、起效时间作用及持续时间与吗啡相当，可降低呼吸抑制和成瘾的发生率［2］，同时还可松弛胃肠平滑肌，降低恶心呕吐发生率［3］。

目前临床研究发现将地佐辛复合丙泊酚用于无痛电子胃镜术可明显减少丙泊酚用量，镇痛效果明显，稳定循环呼吸功能，但其临床效果与安全性尚缺乏系统的评价。本文采用meta分析的方法对现有的公开发表的地佐辛复合丙泊酚用于无痛电子胃镜术的随机对照试验进行分析，以期对地佐辛的临床效果和安全性进行评价，为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

研究设计为随机对照试验。研究对象为施行电子胃镜患者，ASAⅠ－Ⅲ级，无重要器官功能障碍疾病及药物过敏史。干预措施:试验组给予地佐辛复合丙泊酚;对照组单纯给予丙泊酚。观察指标:①丙泊酚总用量;②苏醒时间;③体动反应;④呼吸抑制情况;⑤术后VAS评分;⑥基本生命体征。

1.2 排除标准

联合其他镇痛药物;文献中数据过少无法进行meta分析;统计数据不完整或数据不符合条件;重复发表、各种原因无法获得全文的文献。

1.3 检索策略

检索中国知网、维普资讯网、万方数据库(检索策略为关键词=地佐辛AND关键词=胃镜)及美国国立图书馆PubMed(检索策略为关键词=dezocineAND关键词=gastroscopes)，最后手检纳入研究的参考文献。检索起止时间均为建库至2013年12月。

1.4 文献质量控制

本文由2名作者阅读所获文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，阅读符合纳入标准的文献全文进一步确定是否符合纳入标准。按照纳入研究的方法学质量采用Cochrane风险偏倚评估工具，包括6个方面［4］:①随机序列的产生方法;②是否做到分配隐藏;③是否采用盲法;④是否完整的报告了研究数据;⑤是否选择性地报告了研究结局;⑥其他偏倚来源。每条均采用“是”、“否”或“不清楚”判定。

1.5 统计学方法及发表偏倚估计

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行统计分析。首先采用χ2检验和I2检验评估异质性，当结果不存在异质性(P＞0.1且I2＜50%)时，采用固定效应模型分析;反之，分析异质性产生的原因，如年龄层次不同、给药剂量方法不同等，可采取亚组分析或采用逐个剔除法行敏感性分析，减少异质性的影响。若仍无法判断异质性的来源但临床及方法学质量各组间认为具有一致性需要合并时，则采用随机效应模型(random effects model)进行分析并谨慎解释结果。对连续型变量采用加权均数差值(mean difference，MD)，计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)，所有效应量均计算其95%可信区间(CI)，以P＜0.05为差异有统计学意义。同时，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

根据检索策略初检到53篇文献，通过阅读文题和摘要排除重复文献，初筛出20篇文献，进一步阅读全文复筛，排除7篇不符合纳入标准的文献和5篇无法获得统计数据的文献后，最终纳入8篇文献，均为中文(发表时间为2010－2013年)。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

所有研究均提及“随机”，未描述具体的随机化方法。纳入研究的基本特征见表1，质量评估结果见表2、图1。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Material characteristics of included studies

表2 纳入研究的质量评价Table 2 Quality of included studies

图1 纳入文献的偏倚风险图Figure 1 Risk of bias of included studies

2.3 发表偏倚

采用苏醒时间结果绘制的漏斗图显示其左右对称性欠佳(见图2)，提示可能存在发表偏倚。

2.4 疗效统计分析结果

2.4.1 丙泊酚总用量 共 7 篇文献［1，5－7，9－11］比较地佐辛复合丙泊酚与单用丙泊酚两组之间丙泊酚的总用量，各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行meta分析。结果显示两组丙泊酚用量差异有统计学意义(MD=－29.36，95%CI［－41.60，－17.12］，P＜0.01)，表明地佐辛复合组的丙泊酚用量少于单用丙泊酚组，依次逐个剔除纳入研究，结果未发生实质性的改变，分析各组间异质性可能是由于患者年龄、性别、给药剂量、给药速度及间隔时间这些因素导致统计学的异质性，见图3。

图2 苏醒时间meta分析结果(漏斗图)Figure 2 Meta analysis result of recovery time(Funnel plot)

图3 两组丙泊酚总用量的比较Figure 3 Comparison of total dosage of propofol between two groups

2.4.2 苏醒时间 共 8 篇文献［1，5－11］比较地佐辛复合丙泊酚与单用丙泊酚两组的麻醉苏醒时间，各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行meta分析。结果显示两组苏醒时间差异有统计学意义(MD=－1.62，95%CI［－2.06，－1.18］，P＜0.01，见图4)，表明地佐辛复合组患者的苏醒时间少于单用丙泊酚组，依次逐个剔除纳入研究，结果未发生实质性的改变，分析各组间异质性可能是由于患者年龄、给药剂量、不同苏醒起止时间的评判标准这些因素导致统计学的异质性。

图4 两组苏醒时间的比较Figure 4 Comparison of the recovery time between two groups

2.4.3 呼吸抑制情况共6篇文献［1，5－7，9，10］比较地佐辛复合丙泊酚与单用丙泊酚两组的呼吸抑制情况，各研究间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示两组呼吸抑制情况差异有统计学意义(RR=0.35，95%CI［0.23，0.52］，P＜0.01，见图5)，表明地佐辛复合组患者发生呼吸抑制少于单用丙泊酚组。

2.4.4 体动反应共4篇文献［1，6，7，9］比较地佐辛复合丙泊酚与单用丙泊酚两组的体动反应情况，各研究间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示两组体动反应情况差异有统计学意义(RR=0.30，95%CI［0.17，0.51］，P＜0.01，见图6)，表明地佐辛复合组患者术中体动反应少于单用丙泊酚组。

2.4.5 术后 VAS 评分共5篇文献［1，5，8，9，11］比较地佐辛复合丙泊酚与单用丙泊酚两组的术后VAS评分，各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行meta分析。结果显示两组VAS评分差异有统计学意义(MD=－1.52，95%CI［－2.90，－0.14］，P=0.03，见图7)，表明地佐辛复合组术后VAS评分较单用丙泊酚组低。依次逐个剔除纳入研究，结果未发生实质性的改变，分析各组间异质性可能是由于VAS评分的主观性、给药剂量等因素导致统计学的异质性。

图5 两组呼吸抑制发生情况的比较Figure 5 Comparison of the incidence of respiratory depression between two groups

图6 两组体动反应的比较Figure 6 Comparison of the body response between two groups

图7 两组术后VAS评分的比较Figure 7 Comparison of the postoperative VASscore between two groups

2.4.6 基本生命体征有4篇文献［6，7，9，10］分别比较了麻醉起效时与麻醉苏醒后患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，其中研究间无统计学异质性者采用固定效应模型分析，研究间有统计学异质性者采用随机效应模型分析。结果显示:麻醉起效时，两组患者的平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)差异均存在统计学意义(MD［95%CI］分别为10.33 ［8.79，11.87］，1.81［1.08，2.54］，3.85［2.77，4.92］，见图8、9);两组心率(HR)差异无统计学意义(MD=1.56，95%CI［－3.31，6.43］)。术毕清醒时，两组患者的平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、搏血氧饱和度(SpO2)差异均无统计学意义(MD［95%CI］分别为0.42［－1.12，1.97］，0.20［－0.39，0.79］，－1.45［－3.19，0.29］，0.48［－0.39，1.36］，见图10)。

图8 两组麻醉起效时MAP的比较Figure 8 Comparison of the MAP during the anaesthesia between two groups

图9 两组麻醉起效时SpO2的比较Figure 9 Comparison of the SpO2 during the anaesthesia between two groups

图10 两组术毕清醒时MAP的比较Figure 10 Comparison of the MAP when patients awaked after the surgery between two groups

3 讨论

复合用药是临床用药的趋势，目的是集合多种药物的优点，同时减少单独用药的剂量及不良反应的发生。地佐辛是阿片受体混合激动－拮抗剂，此类药物的特点是以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱。地佐辛在人体内吸收、分布迅速，表观分布容积大、半衰期长、清除缓慢，镇痛起效快、镇痛时间持久，同时降低了呼吸抑制和成瘾的发生率，对血压、心功能影响小［2］;且地佐辛一般不引起呼吸抑制，其导致的耐受性和依赖性也远远低于强阿片类药物。由于作用在阿片受体，也可能产生瘙痒、尿潴留、出汗等不良反应，但通常仅是轻度的，无需特殊处理［12］。其应用于门诊手术或检查的复合麻醉能够减少全身麻醉药的用量，缩短术后苏醒时间，既符合“快通道”麻醉的要求，又能通过其超前镇痛效应降低术后患者VAS评分［13］。

根据本研究得出的结论:与单纯使用丙泊酚相比，地佐辛复合丙泊酚用于无痛胃镜术能够显著减少丙泊酚的总用量，减少操作刺激引起的体动反应，缩短患者苏醒时间，降低术后VAS评分，有效性较好;此外，还能够降低术中呼吸抑制、血压及氧饱和度下降等循环抑制的风险性。但由于疼痛视觉模拟评分(VAS)是以患者自我感觉为主要评价指标，且与各研究间术中给药剂量、患者自身痛阈的高低、个人主观感觉等均有密切关系，缺少客观的评价指标，故对此结果应谨慎对待。

本研究纳入8篇RCTs，尽管在进行meta分析时制定纳入排除标准，进行了方法学质量评估，仍存在各种局限性:①研究样本量偏低，可能在某种程度上会降低统计学把握度，使研究结果的可信度降低;②纳入研究的方法学质量均较低。所有研究均未描述是否隐藏了分配方案，未描述是否使用盲法，研究结果可能因为方法学质量偏倚导致夸大结果等。③纳入研究中地佐辛的给药剂量未达到完全一致，给药时间存在差异，均有可能影响综合分析结论。④每篇文献的测量指标不全面，结论论证强度较差，可影响本meta分析的论证强度及全面性。⑤研究只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全，且最终纳入文献均为中文，影响本研究结果的全面性。以上因素都有可能影响meta分析的结果。尚需更多设计严谨的高质量研究以减少和降低偏倚对研究结果的影响。

综上，据现有研究的meta分析结果表明地佐辛复合丙泊酚用于无痛胃镜术是较有效安全的方法。对待本文结果，鉴于纳入研究较少，样本量小，且质量不高，笔者建议继续开展大样本、高质量、多中心的随机对照试验进一步论证。此外，还建议开展大型的队列研究以观察地佐辛的远期疗效及有无并发症情况。

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