两点法腰硬联合麻醉在上腹部手术中的应用研究

徐德朋，王全英，文晓兵，周 文，张燕燕，袁丽丽

(解放军第九七医院麻醉科，徐州 221004;*通讯作者，E-mail:18936365810@189.cn)

硬膜外麻醉具有操作简便、阻滞范围可控性好、对循环呼吸影响小、容易管理、费用低等优点被广泛应用。然而，硬膜外麻醉下腹部手术时频繁严重的牵拉反应，影响操作，通常认为这与阻滞不全尤其内脏神经阻滞不全有关［1－4］。在腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)很少出现这种情况，但其主要用于下腹部以下手术，在上腹部手术中应用资料较少。本研究探讨两点穿刺法CSEA(two-point CSEA)［5］在上腹部手术中的应用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择和分组

本院2012－06～2012－12椎管内麻醉的上腹部手术126例，根据住院单双号分为 Two－point CSEA组(n=69)和单纯硬膜外EA组(n=57)。

1.2 麻醉方法

术前常规用药，病人入手术室后常规行ECG、HR、BP、SpO2监测。建立静脉通道，快速输入羟乙基淀粉500 ml。EA组于T8－9间隙常规行硬膜外腔穿刺，向上置硬膜外导管3－5 cm，仰卧位，给2%利多卡因3－5 ml试验量，然后分次给予首次量，直至阻滞上界达T4。two-point CSEA组先于T7－8常规硬膜外腔穿刺，向上置管3－5 cm，随给予试验量2%利多卡因3－5 ml。接着用腰硬联合针行腰椎穿刺(穿刺点为L2－3范围)，成功后经针注入复合布比卡因溶液3 ml(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)，置仰卧位。如果腰麻平面未达T4，经硬膜外导管分次给药，直至阻滞上界达T4。酌情间隔30－60 min追加用药维持麻醉直至手术结束。以咪芬合剂(咪达唑仑 2 ml，10 mg:芬太尼 2 ml，0.2 mg 混合)辅助麻醉［6］。术中根据病人循环、出血情况调整输液，若血压低时则给予麻黄碱维持。鼻导管吸氧，维持SpO2不低于95%。

1.3 记录指标

记录麻醉诱导时间(注药至20 min)，局麻药量，阻滞神经节段数、辅助用药量，手术时间等。

1.4 麻醉效果评估

采用止痛可视尺法(VRS)评估镇痛效果［7］:0级，无痛;Ⅰ级，轻微疼痛;Ⅱ级，中度疼痛;Ⅲ级，剧痛。根据手术医生对腹肌松弛的体验评估肌松程度［8］:0级，非常满意，无腹肌紧张;Ⅰ级，满意，有腹肌紧张，但可接受;Ⅱ级，不满意，腹肌紧张，手术无法进行。内脏牵拉反应分级［4］:0级，腹部操作时无疼痛或恶心呕吐;Ⅰ级，有轻微疼痛或恶心呕吐，但能忍受;Ⅱ级，有严重疼痛或恶心呕吐，甚至鼓肠，甚至无法进行手术。

1.5 统计学分析

2 结果

两组病人一般资料类似，具有可比性(见表1)。

表1 两组病人一般资料Table 1 The general information of patients

两组患者手术时间无统计学差异(P＞0.05);two-point CSEA组阻滞完善时间、局麻药用量以及咪芬合剂用量明显少于单纯硬膜外麻醉组(P＜0.05，见表2)。two-point CSEA组阻滞神经节段数与EA组比较，差异有显著性(P＜0.01);two-point CSEA组镇痛效果和肌松程度好于EA组(P＜0.05);而内脏牵拉反应轻于EA组(P＜0.05，见表3)。两组病人麻醉完善时心率、血压、呼吸以及SpO2改变类似，差异无统计学意义(P＞0.05)，twopoint CSEA组术中输液量略大于EA组，差异有统计学意义(见表4)。

表2 两组病人麻醉时间和用药比较Table 2 Comparison of anesthetic time and dosage between two groups

表3 两组病人麻醉效果比较Table 3 Comparesion of block range，muscle relaxation，stretch reaction and anesthetic effects between two groups

表4 两组病人麻醉完善时血压、心率等参数比较Table 4 Comparesion of blood pressure，heart rate and SpO2 between two groups

3 讨论

腹部内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，其中重要的有内脏大神经起自脊髓T4－10节段，内脏小神经起自脊髓T10－12节段，盆腔神经丛来自S2－4骶节和尾节，同时还有迷走神经和骶部副交感神经参与到腹腔神经丛中支配腹腔脏器［1］。硬膜外麻醉下，腹部手术中探查、牵拉、冲洗等涉及到整个腹、盆腔脏器，即使阻滞平面宽达T4－L1，还会出现疼痛、恶心呕吐、体动、肌紧张等牵拉反应，需较大剂量的镇痛、镇静药辅助麻醉。本资料显示单纯硬膜外麻醉平均阻滞神经节段为11节段，在满足上端阻滞平面的同时几乎不能够完全阻滞来源于脊髓的盆腔神经丛以及骶尾部的内脏神经。two-point CSEA组阻滞范围平均为21节段，麻醉平面以下的躯体神经、植物内脏神经等完全被阻滞，因此肌松程度、止痛效果、抑制内脏牵拉反应均较完善。twopoint CSEA可以获得腰麻的阻滞质量，容易掌控的阻滞范围，克服单纯硬膜外麻醉阻滞范围小和不完善的缺点。在阻滞平面达到T4以上时，才能广泛地阻滞腹腔内脏大、小及盆腔神经丛，因此，我们把阻滞的上界调控于T4左右，适合腹部大多数手术。

传统腰－硬联合麻醉采用一点双针法，即硬膜外穿刺针和腰麻针从一个椎间隙进入和给药，腰麻和硬膜外的两个阻滞范围多数是重叠的［5］，平面以下阻滞程度完善，而硬膜外给药向头端扩散减少，增加麻醉平面有限，因此不适合中上腹部手术。而两点法穿刺和注药，除药物在蛛网膜下隙以重力的方式扩散外，硬膜外腔注药点远离腰穿注药点，使阻滞范围大大增加，叠加部分缩小，改善阻滞范围和质量，因而在本研究中对硬膜外穿刺点的选择较EA组偏上一个间隙。两点法腰－硬联合麻醉，可以根据手术切口位置选择硬膜外穿刺部位，使支配切口的神经根更直接地与药物接触。在本研究中对止痛、肌松和牵拉反应量化评价显示two-point CSEA的麻醉效果比单纯硬膜外麻醉强。

虽然入室后快速输入胶体液，两组病人麻醉后循环指标有明显改变，经快速输液和适当用升压药基本都能迅速逆转，相比来说，two-point CSEA病人术中液体需要量较大。尽管麻醉平面达T4左右，经精心的液体管理，无1例发生严重低血压或循环虚脱，同时无发现明显的呼吸改变。因此，腰硬联合麻醉用于上腹部手术效果确切且相对安全。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2010:633，1086，1284－1285.

［2］Miller RD.米勒麻醉学［M］.7版.邓小明，曾因明，译.北京:北京大学医学出版社，2011:752，1630－1639.

［3］周文，李军，王维林.系膜小肠手术中腰－硬联合麻醉阻滞平面与牵拉反应关系分析［J］.山西医科大学学报，2012，43(2):145－147.

［4］周文，江学成，胡宁利.腰麻阻滞平面与阑尾切除术中牵拉反应关系的探讨［J］.南京医科大学学报，2005，25(7):512－513.

［5］姜灿红，周旭明，张艳春.硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉用于子宫全切术的比较［J］.吉林医学，2009，30(16):1727－1728.

［6］吉阳，罗朝志，李倩，等.咪达唑仑混合芬太尼辅助局部麻醉的合理配伍［J］.中华麻醉学杂志，2008，28(9):861－863.

［7］田玉科.麻醉临床指南［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2013:317－327，615－617.

［8］刘祥平，刘怀清，卢建明，等.全麻联合硬膜外麻醉下胆道手术患者上腹部肌松程度与肌松监测水平的关系［J］.中华麻醉学杂志，2007，27(6):569－570.