肠道病毒71型感染重症54例症状体征及其出现时间对死亡的预警

李佩青 李 薇 黄宇戈 马力忠 吴 林 杨思达

肠道病毒71型(EV71)被认为是继脊髓灰质炎病毒后最值得重视的嗜神经性肠道病毒［1］，感染后的病例在短时间内可出现显著的神经精神症状及体征，或神经源性肺水肿［2～6］等严重并发症，甚至死亡。近10余年，EV71在亚太地区蔓延流行［4，7，8］，2008 年以来手足口病成为中国丙类传染病中发病数和死亡数最高的疾病，统计2008至2012年手足口病死亡病例发病至死亡时间中位数为3.5d，死亡病例中 EV71检出率93.7%(1 617/1 737)［9］，与中国台湾1998年手足口病死亡病例病原检出情况相似［4］。前期研究表明EV71感染病例直接死因为脑干器质性破坏，导致脑干功能衰竭［7，10，11］，且尸解［10，12］中未见其他脏器的炎症、出血(肺出血除外)、坏死等病理改变，与临床中所见的EV71感染病例出现的神经精神症状类似，并具有时程神经定位意义。本研究系统收集EV71感染死亡病例死亡进程中的临床发现并分析与中枢神经损伤通路的定位关系，以指导对EV71感染死亡病例早期预警症状的甄别能力。

1 方法

1.1 研究设计 本文为前瞻性描述性研究。复习文献穷尽EV71感染重症病例临床发现，并以此作为本文观察指标系统记录，以EV71感染重症死亡病例为研究对象，以死亡病例首次发热作为起病，观察记录症状和体征及其出现时间，统计死亡前(特别是6、12、和24h)的临床症状和体征并进行神经系统定位。

1.2 诊断标准和治疗原则 依据国家卫计委《手足口病诊疗指南(2010版)》及其救治方案［13］，参考EV71感染重症病例临床救治建议(2011年版)。

1.3 纳入标准 ①符合EV71感染重症病例的诊断标准并住院治疗死亡的病例;②年龄≤14岁;③咽拭子或肛拭子RT-PCR检测EV71阳性(采用美国ABI 7300实时荧光定量PCR仪与配套试剂检测，检测样本Ct值≤34.9为阳性，＞34.9为阴性)。

1.4 排除标准 ①有神经系统基础疾病;②有外伤、肿瘤及中毒史;③起病前2周内有疫苗接种史。

1.5 研究现场 以广东省5家重症手足口病定点收治医院(广州市妇女儿童医疗中心、暨南大学医学院附属东莞医院、南方医科大学附属中山市博爱医院、广东医学院附属医院和广东省普宁市人民医院)作为本研究的观察医院。

1.6 观察指标及其截取原则 观察指标(症状和体征)的确定来自于儿科手足口病、EV71感染重症病例相关文献报道中的临床表现。符合EV71感染重症的病例即作为本研究的观察病例，对入选病例采用病史询问和入院后观察评估的方法，以首次发热作为起病的零时点，在统一制定的表格中观察记录第一次出现的观察指标及其时间，结局为住院死亡病例进入本文分析。

1.6.1 一般指标 发热、皮疹、咽峡炎和流感样症状。

1.6.2 非特异性症状和体征 呕吐:每小时≤2次;持续高热:使用常规物理与药物降温方法后体温＞39℃并持续＞2h;流涎;头痛:＞3岁患儿表示额、或顶、或颞、或枕部疼痛;头晕［14］:＞3岁患儿诉感觉环境旋转，或不安全不稳定感伴站立和行走困难，或头或周围环境漂浮、摇摆感，或一过性失去知觉，有晕倒的感觉;心悸［15］:＞3岁患儿诉心跳不适感、心慌，或有心脏跳动强有力感、冲击感、不齐感。

1.6.3 运动障碍 ①情感性运动障碍:惊跳［16，17］:发作性面部及肢体肌肉的快速收缩屈曲，继而伸直的动作，可伴脸部表情肌运动，如皱眉、眨眼等;焦虑不安:精神紧张，坐卧不宁，小动作增多或激惹兴奋行为;烦躁:烦闷、急躁、易怒，甚至手足动作及行为躁动;惊恐［18］:突然精神紧张，眼睛圆瞪，表情恐惧，呼吸增快，肌肉紧张，有逃离回避动作;狂躁:表现疯狂，无法安抚;乱语:包括谵语和错语，伴或不伴意识障碍的语言前后颠倒，错乱无序，答非所问。②肢体/肌群运动障碍:肢体抖动［19～21］:短速的、刻板的、不自主的、低级的(皮质下-意识清醒)，或摇摆、或挥动、或颤动的单一肢体运动、或上下肢同时运动;吞咽困难/障碍:唾液在口腔中积聚，食物不能顺利吞咽造成误吸;抽搐发作:突发的、快速的、通常为刻板的阵挛性运动过度表现;肢体乏力:肢体肌力下降;颈抵抗、抬头乏力:＞3月龄患儿竖头不持久、或不能抬头;肌张力增高;肌张力下降;上肢乏力;下肢乏力;驰振舌［22］:舌发作性、节律性不随意运动，由舌后部中线局部舌肌收缩开始;丘脑手(脚):手(脚)呈现腕与掌指关节、或踝与跖骨掌关节屈曲而指(趾)间关节过伸姿势;肢体运动共济失调:肌力正常的情况下运动协调障碍，肢体随意运动的幅度或协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势与平衡;上眼睑下垂。③其他不自主运动:咀嚼;磨牙;眨眼皱眉;吸吮;空捉/摸索。④眼球异常运动:眼球震颤:为发作性眼球震颤，双侧眼球以快速速率和一定幅度做同步水平/垂直双相振动;眼球游动:双侧眼球无特定速率及幅度的同步缓慢移动;眼球运动不协调/共济失调:双侧眼球完全无规则不同步运动;眼球外展;眼球凝视;眼球上翻;眼球固定;眼球内聚。⑤瞳孔异常运动:不等圆;对光反射异常;缩小;不等大;散大;易变。⑥其他神经反射:咽反射减弱/消失;角膜反射减弱/消失;病理反射阳性;踝阵挛阳性;膝反射亢进;膝反射减弱;膝反射不对称。

1.6.4 意识障碍 疲倦思睡:主动活动减少，常处于半睡半醒间，入睡易被唤醒;嗜睡:睡眠中呼之能醒，对答切题，查体合作，停止刺激迅速入睡;浅昏迷:呼之不应，但能逃避疼痛，基础生命体征正常;中度昏迷:呼之不应，对强刺激有轻微反应，基础生命体征可不稳定;深昏迷:无任何反应。

1.6.5 植物神经功能紊乱 ①外周循环灌注不良［23］:皮肤苍白、皮肤花斑、皮肤湿冷和CRT延长(＞3 s)。②循环:心动过速;超高心率［24］:心率 ＞220 ·min-1;心动过缓;心律不齐;室性心律;高血压;超高血压:收缩压＞同年龄正常上限2s;超高热:体温＞41℃。③呼吸:气促;过度通气:持续规则的呼吸增快，动脉血气PaCO2＜35mmHg;呼吸节律异常;共济失调性呼吸:完全不规则的波幅与长度的吸气性喘息混杂吸气暂停;潮式呼吸:过度通气与呼吸暂停的规律交替;长吸呼吸:长吸气停顿，数秒后呼气;丛集性呼吸:频率和幅度不一的周期性呼吸;呼吸频率减慢;矛盾呼吸:吸气时胸壁塌陷，呼气时则向外隆起。④出汗:多汗:大量发汗;无汗:不出汗至体温持续升高;偏身发汗:仅身体的一侧或半身多汗。⑤其他:频繁呕吐:1h内＞2组次的呕吐;可变性红斑:皮肤突然出现红色斑疹，扩散后迅速消退，可此起彼伏;尿崩:尿量≥200mL·h-1，或≥6mL·kg-1·h-1;无尿:尿量 ＜100mL·24h-1，或12h内完全无尿，或＜0.5mL·h-1。⑥衰竭:顽固休克:外周循环灌注严重不良、脉搏细速、血压下降，持续积极抗休克治疗无效;肺渗出性病变包括肺水肿和肺出血。

1.7 观察指标识别的培训 广州市妇女儿童医疗中心儿童神经专科医生在以往诊断治疗手足口病与EV71感染重症或死亡病例时，采集了丰富的临床症状和体征的视频图像，同时结合文献对观察指标的描述，以此作为本研究观察指标培训的主要课件，研究开始前分别到观察医院对参与EV71感染重症或死亡病例诊断治疗和抢救的儿科医生和护士进行培训，特别是对那些临床不常见的神经系统症状和体征的识别，统一判断标准。

2 结果

2.1 一般情况 2010年1月1日至2012年12月31日5家观察医院住院并系统观察记录EV71阳性重症病例5 504例，死亡54例(0.98%)，男31例，女23例。死亡中位年龄21.5(3～73)月龄，其中0～3岁47例(87.04%)，～5岁6例，6岁1个月 1例。起病至死亡时间中位数78.5(6～432)h，120h内死亡43例(79.6%)，4例死亡时间为264～432h，均于病程5d内实施高级生命支持。

2.2 症状与体征及其出现时间 表1显示，4项一般指标均被记录到，89项其他症状和体征中共记录到82项，7项未被记录到的症状体征为头晕、心悸、肢体运动共济失调、上睑下垂、眼球内聚、矛盾呼吸和偏身出汗。在超过50%死亡病例(≥27例)中观察到的症状和体征包括:发热、皮疹、呕吐、疲倦思睡、皮肤苍白、皮肤湿冷、CRT延长、心动过速、过度通气、呼吸节律异常和肺渗出性病变，特别是96.3%(52/54)的病例出现发热，66.7%(36/54)的死亡病例发现皮疹;在超过30%死亡病例(≥16例)中观察到的症状和体征还包括:持续高热、惊跳、焦虑不安、烦躁、肢体抖动、眼球震颤、咽反射减弱/消失、嗜睡、深昏迷、皮肤花斑、超高心率、超高热、气促和顽固休克。除一般指标外，起病至36h症状体征有8项:流涎(36h)、惊跳(24h)、焦虑不安(32h)、肢体抖动(36h)、眨眼皱眉(30h)、眼球固定(30h)、瞳孔不等圆等大(27h)、长吸呼吸(29h)，主要体现在特异性指标(1项)、运动障碍指标(6项)和植物神经功能紊乱指标(1项);～48h症状体征增加了25项:运动障碍指标(16项)、意识障碍指标(1项)和植物神经功能紊乱指标(8项);～60h症状体征增加了15项:运动障碍指标(11项)、意识障碍指标(1项)和植物神经功能紊乱指标(3项)。

随着病情的进展，记录到的症状体征逐渐增多且混杂交错。特别是运动障碍、意识障碍和植物神经功能紊乱指标出现增多。

运动障碍:情感性运动障碍中以精神症状突出，惊跳25例(46.3%)，出现时间(27.4±26.0)h，其中2例为单一首发症状;焦虑不安19例、烦躁18例、惊恐13例、狂躁4例、乱语2例。肢体/肌群运动障碍中以肌力肌张力运动失调多见，肢体抖动21例(38.9%)，以双上肢多见，也有全身性发作，运动类型类似于震颤、手足徐动样与肌阵挛样发作，出现时间(35.6±22.9)h，可与发热同时首发出现。驰震舌2例。其他不自主运动中的5个症状均较少出现。眼球异常运动中，眼球震颤 16例(29.6%)，出现时间(39.2±17.2)h;眼球游动13例，出现时间(43.4±15.8)h;眼球运动不协调/共济失调11例，出现时间(44.6±20.6)h。瞳孔异常运动中，对光反射异常10例。其他神经反射中，咽反射减弱/消失18例(33.3%)。

意识障碍:本组EV71感染病例死亡前出现不同程度的意识障碍，疲倦思睡49例(90.7%)，多主诉困倦或少动思睡;嗜睡22例(40.7%)，浅昏迷12例、中度昏迷13例、深昏迷24例。

植物神经功能紊乱:外周循环灌注不良中CRT延长43例(79.6%)，皮肤苍白27例，皮肤花斑19例，皮肤湿冷32例。循环系统中，心动过速36例(66.7%)，超高心率16例(29.6%)，超高热 20例(37.0%)。呼吸系统中，过度通气 29例(53.7%)，呼吸节律异常 28例(51.9%)，气促22例(40.7%)。发生神经源性肺水肿46例(85.2%)，出现时间(66.3±29.1)h，其中4例于(44.5±20.8)h内发生神经源性肺水肿且不伴昏迷;顽固休克23例(42.6%)，出现时间(67.1±30.2)h。2.3 死亡前出现的症状和体征 本组病例79.6%(43/54)于发热起病后的5d内死亡，高级生命支持也多集中在此期间给予。

表2显示，出现超高热、顽固休克、深昏迷、超高心率、持续超高血压者，6h内死亡，涉及神经系统定位主要在延髓和部分下丘脑;出现眼球共济失调、呼吸共济失调、咽反射减弱/消失、肺渗出、呼吸节律异常、血压升高者，12h内死亡，神经系统定位于交感神经、中脑与延髓;出现眼球游动、过度通气、皮肤花斑、心动过速、CRT延长、眼球震颤、乏力、浅昏迷、多汗、惊恐、烦躁、气促、中度昏迷、嗜睡、持续高热、室性心律者，24h内死亡，神经系统定位于边缘系统、基底节、间脑、中脑、脑桥、网状结构、交感神经、脊髓、运动神经;出现焦虑不安、疲倦思睡、肢体抖动、惊跳、呕吐、皮疹、发热者，距离死亡超过24h。

表2 EV 71感染死亡病例距死亡6、12、24h内及＞24h出现的症状/体征(h)Tab 2 Symptoms and signs occured within6，12，24 and ＞ 24h beforedeath in54death cases with EV 71 infection(h)

3 讨论

本课题组前期单中心、对手足口重症(75例)和危重症(67例)危险因素进行回顾性分析，研究表明肢体震颤、精神差、烦躁、惊跳、呕吐及膝反射活跃或亢进是累及神经系统的早期症状和体征;心率增快、CRT＞5 s、颈抵抗及肺部渗出性病变是手足口病重症进展为危重症的危险因素。病原学分析发现手足口病重症病例中主要为EV71感染［25，26］，死亡病例病毒分离EV71阳性率超过90%。

本研究在前期研究的基础上，首先通过复习文献几乎穷尽了手足口病及EV71感染重症病例的93项症状和体征，列入观察记录的93项指标中有一些不常见的神经系统症状和体征，即使是神经专科医生在识别和判断时也有一定难度，因此在研究开始前，本课题组到观察医院对涉及EV71感染重症病例诊断和治疗的医生和护士进行了系统的培训，为统一识别和判断EV71感染重症病例的症状和体征并进行系统的观察记录奠定了基础。当临床诊断EV71感染重症病例时开始观察记录上述症状和体征至观察终点，其中死亡病例纳入本文分析，本研究以小时为观察记录单位，以首次发热作为EV71感染起病零时点，正向记录症状和体征出现的时间，以死亡作为终点倒计死亡前出现的症状和体征，丰富了目前国内外［8，13］手足口病临床救治指导与EV71感染重症病例临床救治建议(2011版)中的临床表现。

本研究中死亡病例中位年龄21.5(3～73)月龄，仅1例＞6岁病例，均发生神经系统受累症状和体征，神经系统损伤进展迅速，可能与该年龄段轴浆运输旺盛、神经髓鞘化不足有关，与本课题组前期研究年龄＜5岁是手足口病重症病例危险因素一致。髓鞘形成从足月出生后3月龄开始，延续至生后10～12年［27］;MRI/FMRI技术显示在3月龄至5岁可见明确的髓鞘形成轨迹［28］;动物模型证实EV71沿运动神经逆轴浆运输损伤各级运动神经元，出现相应神经系统定位症状和体征;由于雪旺氏细胞存在糖皮质激素受体，对神经系统受累严重病例应用糖皮质激素，一方面抗炎，另一方面增强髓鞘形成及修复，改善了神经系统症状［29］。综上，EV71感染后神经系统受累与神经髓鞘化不足有关，易损年龄3月龄至5岁。同时，神经髓鞘是否存在EV71逆轴浆运输的介导作用［30］需进一步研究。

本组病例最短发病6h后死亡，发病至120h内死亡占79.6%，高级生命支持干预下死亡时间中位数78.5(6～432)h，与2008至2012年中国疾病预防与控制中心流行病学统计结果相近［9］。值得注意的是，本组4例死亡病例时间264～432h，均于病程5d内实施高级生命支持，延缓了死亡时间。EV71感染重症病例死亡时间中位数78.5h可能低估了EV71感染的严重性。

本研究系统观察EV71重症感染病例临床发现，建立统一起病时间显得尤为重要，本研究以主诉或病史追溯的首发症状发热为零时点记录起病，96.2%(52/54)的病例记录到了发热。国家卫计委EV71感染重症病例临床救治建议(2011版)中普通病例临床表现中的皮疹(n=36)、咽峡炎(n=8)和流感样症状(n=6)在本组病例并不多见，但出现时间较早，皮疹为(13.2±29.3)h、咽峡炎为(10.5±17.2)h，流感样症状为(4.0±3.1)h。本文有2例以惊跳起病，惊跳(25例)和肢体抖动(21例)分别于发热后24h(中位数)和36h(中位数)出现，说明惊跳和肢体抖动等可为首发症状。惊跳被认为是强感觉刺激输入激活网状脊髓束的下行投射而引发［31，32］，EV71通过接触与飞沫传播，EV71气溶胶或黏膜灌洗可产生VP1蛋白的黏膜免疫效应［33～35］，提示早期引发惊跳发作的刺激可来源于EV71侵入头面部尤其是眼部黏膜时，造成局部的惊跳反射短回路刺激效应，为疾病初期引发症状;随时间进展，惊跳成分加入了边缘系统、大脑皮质的协调随意反应成分［36］出现其他伴随症状体征。观察到的肢体抖动神经系统定位于基底节、纹状体、丘脑、红核、橄榄核和齿状核。

本文6项未被记录到的症状和体征为头晕、心悸、肢体运动共济失调、眼球内聚、矛盾呼吸和偏身出汗。此外少有记录头痛、肌痛等主观症状，对于年龄＜3岁的患儿，对上述主观症状的描述能力不强，但并不意味缺乏上述症状。

本组死亡病例观察到的脑干功能障碍系列症状自下而上可归纳为:①延髓功能障碍:累及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经可观察到吞咽障碍、声嘶、颈抵抗(清醒状态下)或颈无力;累及延髓生命中枢(呼吸中枢、心血管中枢)功能障碍可观察到严重中枢性呼吸障碍/衰竭，如丛集性呼吸、共济失调性呼吸、呼吸暂停，并可观察到严重心血管功能调节障碍，如心律失常(超高心率/慢心率)血压异常(超高血压/血压不升)、神经源性肺水肿、肺出血和神经源性休克等;累及延髓中橄榄核可观察到肌阵挛样肢体抖动。②脑桥-中脑水平的功能障碍:累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经时可观察到眼球异常运动包括游动、上翻、外展/视、斜视、共济失调、眼球震颤、固定(上下视麻痹)，累及Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ颅神经时可观察到瞳孔大小异常、不等圆、光反射异常以及角膜反射减弱或消失;脑桥-中脑水平的中枢性呼吸调节障碍可观察到的节律异常有持续过度通气、潮式呼吸、长吸呼吸。随着病变的上延泛化，基底节及其周围结构受累。本组死亡病例观察到的症状体征逐渐增多，且混杂交错，呈复杂性和多样性特点，其中基底节受累可观察到肢体肌张力改变，不自主运动(嘴噘、磨牙、吸吮、眨眼皱眉、空捉/摸索等)，震颤，手足徐动，肌阵挛样动作等运动障碍;红核、黑质受累观察到不随意运动、肌张力减低或增高、瞳孔散大、对光反射减弱或消失、哈欠、幻觉、欣快和嗜睡;杏仁核在内的边缘系统受累时可出现情感运动障碍症状，包括异常精神状态如发作性焦虑、不安、惊恐、惊跳、烦躁/狂躁、乱语、夜睡不宁和睡眠障碍等。下丘脑-脑干的心血管反射中枢、下丘脑-垂体的神经体液调节障碍可观察到中枢性超高热、无尿、尿崩。脑干网状结构功能障碍时临床则呈现了不同程度的意识障碍。另外观察到肢体弛缓性瘫痪表现的乏力是否存在EV71通过消化系统的运动神经末梢逆向侵入脊髓前角运动神经元有待进一步认证。同时观察到的多种躯体植物神经功能紊乱表现(表1)是否存在椎旁交感神经节/干受累并参与了其发生机制亦有待进一步认证。

EV71感染重症病例临床救治建议(2011版)中共涉及28个症状和体征，主要为基础生命指标、非特异性症状体征，以及意识障碍、惊跳、惊厥等部分神经系统症状体征。这些指标在中国临床一线的实际操作中受患儿状态与医疗设备配置不足等因素影响而具局限性。本组病例观察到生命体征指标出现异常的病例不足50%，对于重症病例极早发现死亡的预警症状和体征显得十分重要，特别是基础生命体征以外的临床观察指标，以便更全面地了解疾病进展程度，做好干预准备。表2中的症状和体征在距死亡24h以上出现，可将其作为进入医学观察的补充指标;距死亡24h内出现的症状和体征，可作为进入PICU或高级生命支持预警状态的补充指标;距死亡12h内出现的症状和体征，可作为高级生命支持预警状态的补充指标，缩短患儿心肺神经功能再评估时间间隔，合理干预，并做好提供高级生命支持的准备，同时利于患儿家属充分告知病情进展及严重程度。特别是当表2所示症状和体征出现时，将预示死亡逼近，需给予高级生命支持。

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