远端胃癌根治术后不置胃管及早饮水的可行性和安全性研究

邱兰 印义琼 文曰 卢春燕

（四川大学华西医院胃肠外科，四川 成都610041）

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，位居消化道肿瘤的首位，手术治疗是目前最主要的治疗手段［1］。手术在胃癌患者身体状况允许的情况下，可用于各期胃癌的治疗过程中。为了降低吻合口瘘的风险、减少呼吸系统并发症等，临床常规是在消化道切除和吻合术后安置胃肠减压管至肠功能恢复再进食水。据统计，我国97.5%的外科医生认为术后安置胃肠减压需待肛门排气才能拔除，2.5%的外科医生认为手术后在肛门排气之前需安置胃肠减压2～3d［2］。但这一传统观点实际上并无循证医学依据［3］。尽管快速康复外科理念已经被国内外同仁所共识，但远端胃癌根除术后是否需常规留置鼻胃管仍然是一个有争议的问题。为此，我们对2013年1～8月在我科行远端胃癌根治术的100例患者进行了对照研究，其中50例患者不安置胃管，早饮温开水，以减轻留置胃管及禁食水的不适感，促进胃肠蠕动，减少术后并发症，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月～8月在我科行远端胃癌根除术的患者100例。病例排除标准：（1）胃癌穿孔合并腹腔感染患者；（2）恶性幽门梗阻者；（3）术后意识不清者；（4）存在吞咽困难、饮水呛咳者。按手术先后顺序分为对照组和观察组。对照组50例，男30例，女20例，年龄30～78岁，平均年龄55～72岁；观察组50例，男27例，女23例，年龄32～76岁，平均年龄56.28岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无显著意义（P＞0.05）。两组患者麻醉方式均为全麻插管。

1.2 方法对照组采用外科术后护理常规，予禁食、禁饮，保留胃管至肛门排气、排便后再进食水。观察组除采用外科术后护理常规外，不安置胃管，术后6h患者麻醉完全清醒后，在医生指导下，我们协助患者每4h饮一次温开水，每次10～20ml。对两组患者术后肠功能恢复时间、下床活动时间、腹胀、呼吸道感染、吻合口瘘等因素进行分析。

1.3 统计学方法借助SPSS 19.0统计分析系统实现统计分析，排气时间、下床活动时间和排便时间数据的组间比较用独立样本t检验比较均值，两组病人出现并发症的数据应用χ2检验进行统计分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者术后首次排气、排便及下床活动时间比较（±s，h）

表1 两组患者术后首次排气、排便及下床活动时间比较（±s，h）

表2 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

3.1 手术后胃肠道生理功能长期以来，胃肠减压作为术后肠麻痹的主要治疗措施，被认为是使肠道休息的有效手段。研究表明，手术后小肠蠕动在几小时内恢复，胃蠕动恢复需24～48h。结肠需3～5d［4］。远端胃癌根治性切除术，因需切断胃、空肠、迷走神经干，术后肠麻痹是自然短暂的生理过程，但仍没有一种机制可以完全解释其作用［4］。传统观点认为，胃肠减压能够引流潴留在胃肠道内的气体或液体，从而减少恶心、呕吐的发生，并能减轻胃壁或肠壁的张力，有利于吻合口或缝合处的愈合［5］；但人体消化道每日分泌的消化液有6 000～8 000ml，而胃切除术后留置的胃肠减压每日的引流液仅数百毫升.并不能起到有效的减压作用。

3.2 留置胃管及禁食对术后并发症的影响

3.2.1 留置胃管会明显增加患者的不适感，使患者情绪烦躁易怒。梅佳玮等［6］报道，胃切除术后留胃管会给98%的患者带来明显不适。

3.2.2 临床实践表明，留置胃管后患者咽喉部不适，严重地影响了术后病人休息，并可因胃管的长时间刺激、摩擦、牵拉以及压迫等，导致病人咽部急性炎症和溃疡形成。在胃管留置期间，病人往往不能进行有效的咳嗽和深呼吸运动，妨碍痰液排出，也限制了术后病人正常的肺部扩张。故留置鼻胃管可能会增加肺部并发症的发生率，如肺不张和肺炎、上呼吸道感染。

3.2.3 近年来，有国内学者对安置胃肠减压进行了前瞻性研究，将下消化道吻合术患者随机分为术后拔除胃肠减压组和常规安置胃肠减压组，结果显示：两组在临床治疗效果和并发症发生情况上差异无显著意义［7］。胃癌术后吻合口瘘主要原因有：吻合口血供障碍、吻合口张力大、吻合技术欠佳、吻合口远端梗阻、病理性吻合口瘘、贫血低蛋白血症等，目前没有循证医学表明胃癌术后吻合口瘘与胃管的有无有相关性［8］。况且术后3～4h后小肠功能已逐渐恢复，消化液已能在术后顺利通过吻合而不引起吻合口张力增加［9］。

3.2.4 常规术后诊治观点认为，术后胃肠道功能恢复才支持患者进流质饮食［10］，由于传统观点认为患者在经历了消化道外科手术后胃肠道会出现短暂的麻痹而需要禁食，这样常会让患者感到不舒适。而且目前尚无证据说明该方式可以降低术后并发症的发生，反之，却可以导致营养状态的降低，造成术后恢复减慢，延长住院时间且增加医疗费用［11］。

3.3 不置胃管及早饮水的优点快速康复外科理念近年来日益得到外科临床的重视并成功应用。快速康复外科理念是指在围手术期应用多学科技术措施，包括快速通道麻醉、微创技术和强有力的护理等，达到加快患者术后恢复、减少并发症、缩短住院时间的目的［12］。其中一项措施就是不常规放置鼻胃管行胃肠减压及早饮水。不置胃管可以增加病人的舒适度，促进胃肠功能的恢复，减少术后并发症的发生及有利于早期下床活动。术后早饮水，满足患者基本生理需求和心理需求，使患者身心愉悦，有利于患者建立战胜疾病的信心。全麻术后患者胃肠功能易出现紊乱，留置胃管患者不愿做深呼吸及吞咽动作，禁食期间的静脉营养也明显抑制胃肠动力，这些因素均可影响患者胃肠蠕动功能的恢复［13］。术后早饮水，利用水对口腔及胃肠道的刺激，可通过神经体液反射，促进消化液分泌，使胃肠道的蠕动增加，从而促进手术后肠麻痹的恢复。术后早饮水，还能防止口唇干裂，避免口腔感染，增加患者舒适度，对肠功能恢复后进食做好了准备，增加了患者进食的耐受性。临床证实，患者术后早期下床活动可减少肺部感染、静脉血栓的危险，并促进患者饮食的恢复。

综上所述，远端胃癌根治术患者不常规放置鼻胃管及早饮水，可以明显加速肠排气、排便及减少术后并发症的发生，增加病人的舒适度，利于早期下床活动。相反，置鼻胃管并不能有效降低和防止术后并发症的发生，反而增加咽喉部不适、呕吐误吸、肠粘连、腹腔感染的危险。因此，对于行择期远端胃癌根治术的患者，术中、术后不常规放置鼻胃管及早饮水是安全可行的，在一定程度上有利于患者的术后康复，减少患者痛苦。

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