电子病案发展的初探

李博

摘 要 伴随着数字化信息时代的日益临近，电子病案必将成为医院信息系统 （HIS）中缺之不可的重要组成，从眼下的临床文献来研究，从本世纪初已经有医院开始实施电子病案管理，直至现在还有许多医院正在向着这方面发展，以医疗和经济核算为主要核心的信息管理系统必须面对数字化和电子化的大趋势，如何能够在这之中体现患者信息，确保合法性，是电子病案建立所需要体现的。

【关键词】数字化 信息管理系统 电子病案

1 电子病案的概念

传统的病案概念指的是对患者的病情以及诊疗情况进行记录的书面总结，包括在医疗活动中存在的文字、图像等资料，对患者与医院之间发生的相关事件进行详细记录，能够一定程度上反应医疗、护理水平和质量，具有相当的法律意义。电子病案则是指基于计算机系统的病案系统，它将传统的病案录入计算机进行处理、保存和管理，能够迅速的存人和提取，具有符合现代化社会需求的快捷、方便、广域的特点，是数字化时代的体现，相较于传统的纸质病案有着更加全面的信息。

2 电子病案的应用现状

众所周知，美国在电子病案建设上要早于其他国家，对电子病案的研究非常深入，可应用水平与研究成果相比却还有很大差距，仅有 1.5%的医院采用完善的电子病案系统，仅 7.6%的医院有基本的电子病案系统 。我国卫生部对病历管理的要求按《档案法》执行，大多数医院以纸质病案为主，或采用电子病案与纸质病案同步归档的"双轨制"。目前我国电子病案的应用价值较为局限，不能有力提升医院的管理质量和医护人员的诊疗水平。

3 电子病案在病案管理系统中存在的问题

（1）我国2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》规定：“本法所称的电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并标明签名人认可其中内容的数据。”然而电子病案虽有《电子签名法》做基础，但我国目前尚没有针对电子病案的相关立法，其可靠性还备受质疑。 当出现法律纠纷时，只有打印出电子病案的原始记录，并经医师手写签字才具备法律效力。 同时，由于电子病案的修正比纸质病案方便，这种便捷也正是隐患所在，意味着病案真实性和完整性在面临法律纠纷时容易受到质疑。

（2）电子病案存在信息安全隐患。由于电子病案具有信息传递和资源共享的特征，所以在信息备份载体发生故障，或者信息系统遭到电脑黑客的恶意侵入，或者有的医师将个人工作密码公开，这样容易造成病案资料的泄漏和破坏。

4 应采取的措施

4.1 确保电子签名的法律效力

《中华人民共和国电子签名法》 第十四条规定：“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”电子签名法第十三条规定："电子签名同时符合以下条件的，视为可靠的电子签名：

（1）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有。

（2）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制。

（3）签署后对电子签名的任何改动能够被发现。

（4）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。而且这种可靠电子签名必须经过合法的第三方认证机构进行认证。 凡是规章制度要求病案上有签名的地方，必须采用可靠的电子签名。同时经过签名的电子病案上盖上一个可信赖的时间戳，保证电子病案产生时间不可被更改也不能被否认。从而确保电子病案的法律效力，推动电子病案的健康顺利发展。

4.2 增强医护人员的安全性教育

提高法律意识，加强内部信息安全管理，保证信息系统安全，采用不易破解的动态密码和选用安全的口令，严格身份认证和权限，运用数据加密技术，预防非法的信息存取，防止信息在网络传输过程中被截获或窃取。

5 电子病案展望

卫生部统计信息中心在2010年的时候曾经提出过，医疗卫生信息化是新医改方案当中不可缺少的一项核心内容，医疗卫生信息化建设的重点应该着眼于居民健康档案的统一性以及标准化的建设，从而实现构筑起国家电子病历的主体架构以及数据的标准，为实现国家卫生信息数据字典的建设做好基础性工作。这就表明了电子病案建设在未来一段时间里将会成为卫生信息化建设不可缺少的重要内容。

从技术层面来分析，未来的数字化医院一定是基于网络化和智能化的基础之上。通过互联网实现电子病历的传送是值得期待的一项成就，实现了这一成就病人个人的医疗健康状况以及体检结果都可以通过互联网的传输，实现共享，方便即时查阅。患者在到医院就诊后，做的各种辅助医疗检查，很多需要一段时间间隔才会出诊断结果，在电子病历条件下，患者在完成检查后，即可在家中静候结果；

同样，医生之间也可以充分利用电子病历交流医疗技术与经验从而达到相互提高的目的。当然，电子病案的所有权必须明确是归医院所有的，患者在查询电子病案之前，必须要向医院提交申请，通过医院的授权实现查询的目的。

除了这些作用之外，电子病案还可以帮助卫生统计部分及时准确的统计病案的信息，这对于整个卫生事业的发展都是大有裨益的，在这种情况之下，卫生部门就可以针对一些急性传染病实现早发现、早预防，减少恶性影响，保护人民群众身体健康的目的。在未来的若干年时间内，每个公民都会有一个自己专属的医疗ID号，假如出现需要紧急医疗救援的情况，急救部门能够根据这个ID号迅速调出这个患者的所有医疗记录，包括疾病史、治疗记录、用药以及过敏史等等，120获得这些信息，根据这些信息及时的为患者缓解病痛。另外电子病案利用开放的网络，可以在更大的范围内实现疾病信息的共享，为人类攻克一些疑难杂症可以提供信息上的帮助。另外，伴随人工智能技术的日新月异，电子病案的技术也在不断的完善与更新，目前主要的体现是电子病案日益实现了智能化，这些也为医师进行疾病诊断治疗提供辅助决策，既帮助了医生准确诊断疾病还能够帮助患者减少不必要的医疗费用，可谓一举两得。

电子病案是现代医院信息技术发展的必然， 它预示着未来病案发展的方向。 随着我国医药卫生体制改革不断深化，他加快了医院信息化建设，提升了医院管理水平，提高了医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现了病案质量的网上监控和疑难病例的远程会诊，方便了病案的检索、医疗质量的统计与分析，使病案更全面、更有效地服务于临床、科研、及教学工作。

参考文献

[1]余淑芬.电子病案的应用价值[J].中国病案 ，2011（06）.

[2] 朱爱霞.电子病案的功能与发展[J].西部医学，2009（01）.

[3]赵会林，侯东敏.电子病案在我国应用存在的问题[J].中国病案，2009（01）.

作者单位

济南市儿童医院 山东省济南市 250022endprint